(内科学教材）03.慢性肾衰竭7年制.pptVIP

慢性肾衰竭Chronic renal failure ;概念 慢性肾衰竭是指各种慢性肾脏病晚期，肾单位和肾功能严重毁损，致使代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内分泌紊乱等所表现的一种临床症候群。 ;病 因： CKD; 发病机制 pathophysiology;一、慢性肾脏疾病进行性进展的机制;肾小管间质损伤: 肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球， 致肾小球萎缩； 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化； 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾小球硬化； 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加， GFR代偿性降低，肾功恶化。 ;二、尿毒症各种症状的发生机制 水电解质酸碱平衡失调 小分子毒素（MW500） 尿毒症毒素 中分子毒素（MW500 ? 5000) ： urimic toxins PTH、多肽 大分子毒素：激素、多肽、小分子 蛋白如胰升糖素、溶菌酶、 β2-MG 肾脏内分泌功能障碍 营养不良 矫往失衡; GFR 尿磷排泄 高磷血症 鈣×磷 尿磷 血钙 PTH合成 低血钙 软组织钙化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统;临床表现 Clinical Manifestations;（一）胃肠道症状：;1.高血压(95%)、左心室肥大，扩张性心肌病：最常见的死因和并发症 水钠潴留——即容量依赖型（主要原因）； 肾素分泌增多——肾素依赖型。 2.冠状动脉硬化和周围血管病 高血压\高同型半胱胺酸\脂代谢紊乱\ 钙磷代谢紊乱等 高凝 ;3.充血性心力衰竭 原因： 水钠潴留（主要原因）； 高血压；贫血;酸中毒；电解质紊乱 心肌缺血、心肌病、心肌钙化 4.心包炎：胸痛、心包摩擦音 心包积液、心包填塞;（三）呼吸系统症状： 尿毒症肺：由于肺泡毛细血管膜通透性增高，肺间质水肿所致。低蛋白血症和心衰可加重。 临床表现：肺部细湿罗音，抗生素治疗无效。 弥散功能障碍，肺活量减少。 X线：蝴蝶翼征。血液透析后消失。 胸膜炎：表现为单侧或双侧胸痛、胸膜摩擦感、漏出性或血性胸水。;(四）水、电解质和酸碱平衡失调;（3）钙和磷的平衡失调： 低钙高磷血症 （4）高镁血症 （5）代谢性酸中毒 ;（五）血液系统表现;2.出血倾向：表现为皮下出血、牙龈出血、 鼻衄、消化道出血。 与血小板减少、血小板功能异常有关。 3.白细胞异常： 数量减少，功能减弱，易感染。 ;（六）神经肌肉系统症状 1.尿毒症脑病： ;周围神经病变 肢端袜套样感觉丧失。肢体麻木、肌肉无力。 “不宁腿综合征”(restless leg syndrome )。 ;（七）皮肤症状： 1、皮肤搔痒（PTH，皮下钙化） 2、尿素霜 uremic frost 3、尿毒症面容：面部肤色加深萎黄和轻度浮肿。 ;（八）肾性骨病renal osteodystrophy是本病致残的主要原因;（九）内分泌代谢失调;;实验室和辅助检查;肾功能\血生化检查;诊 断;3.分期;4.确定CRF病因:基础疾病的诊断 5.有无合并症 感染 心血管疾病 肾性贫血和营养不良 肾性骨病 尿毒症脑病 高钾血症、代谢性酸中毒;6.寻找促进肾衰竭恶化的因素; 治 疗;一、治疗基础疾病， 纠正使肾衰竭恶化的因素 ------治疗基础、前提、关键。;二、慢性肾衰竭的一体化治疗;治疗原则;1.低蛋白饮食（LPD）治疗 ;1)透析前CKD患者;CKD透析患者：;2.高热量：126~147 KJ/kg(30KCal/kg) 低钠饮食:有水肿、高血压和少尿者 低磷饮食： ＜800mg/d ;(二）控制全身性和（或）肾小球内高压 首选ACEI、ARB,常常需联合用药 靶目标： UALB蛋白尿＜30mg/d者， 血压应控制在140/90mmHg以下； 蛋白尿≥30mg/d者， 血压应控制在130/80mmHg以下。 (三）促进毒物排泄 吸附剂治疗和肠道清除治疗：大黄、氧化淀粉、 尿毒清、甘露醇等。;(