居民健康调查问卷333.docVIP

八、饮食习惯史（6-10题可多选） 1. 您是素食者吗？ □是 □否 2. 您有特殊的饮食禁忌吗？ □是 □否 3. 您一星期中至少有七次以上外出就餐吗？ □是 □否 4. 您的饮食模式？ □以鱼、肉为主 □以蔬菜、水果为主 □以减肥餐为主 5. 您每餐进食饱和度？ □5分饱 □7-8分饱 □10分饱 □非常饱 6. 您喜爱的烹调方式？ □清蒸 □水煮 □炒 □煎 □凉拌 □炸 □碳烤 7. 您喜爱的口味？ □清淡口味 □咸味 □辣味 □甜味 □酸味 8. 您较常吃的主食？ □白米 □糯米 □五谷杂粮饭 □面食 9. 您较常吃的肉类或海鲜是？ □红肉（猪牛羊肉） □白肉（鸡肉）、鱼 □贝壳类 □虾蟹类 10.您平均每天吃的蔬菜份量与种类？ □吃很少的一种蔬菜 □从不吃蔬菜瓜果 □吃很少的两三种蔬菜 □吃三四种蔬菜加两三种瓜果 11.您平均每天吃的水果份量？ □不吃水果 □吃一点水果 □吃很多水果 □吃三种以上水果 12.您有吃宵夜的习惯吗？ □否 □是，您都吃什么宵夜： ？ 13.您每天喝白开水？ □1000ml以下 □1000～1500ml □1500～2000ml □2000～2500ml 14.您有喝饮料的习惯吗？ □否 □是，您都喝那些饮料： ？ 15.您是否能接受营养师为您设计的菜单？ □能接受 □不能接受 □怕麻烦 □味道不好 居民健康调查问卷 尊敬的客户您好！西禅养生体验中心指出：亚健康状态是一种介于有病与无病之间的状态，表现为经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入亚健康状态的主要原因。此问卷表是特别为您精心设计的，请您务必在来养生中心前详实填写，使之能真正为您量身定制健康养生项目，作为健康管理之重要依据。谢谢您的配合！如有疑问，欢迎来电咨询：0839-3320553 3320558 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 生日： 年 月 日 血型： 身高： cm 体重： kg QQ：_____ ____ 联络电话： 联络住址： 一、基本资料： 1. 您是否曾做过全面的健康检查： □否 □是 您以上做一次健康检查： □每1年 □2年 □3年 □3年以上 上次健康检查的时间距今 □6个月内 □12个月左右 □1-2年 □2-3年 □3年以上 2. 婚姻：□未婚 □已婚 □离婚 3. 教育程度：□初中 □高中以下 □大专 □本科 □硕博士 4. 职业： □企业主 □文娱体 □会计师 □设计师 □工程师□公务人员 □教师□信息业 □服务业 □家庭主妇 □自由职业 □工业 □农业 □学生 □医护 □律师 □商业 □其它 5. 职务：□负责人 □高阶主管 □基层主管 □职员 □其它 二、健康期望: 1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得： A. 身体感觉上：□很满意 □满意 □尚可 □不太好 □很糟糕 B. 主观态度上：□很重视 □还算关心 □不太在意 □无所谓 2. 您接受养生调查目的是希望：(可多选) □早期发现疾病以利早期治疗 □找出身体不适的原因 □了解体质 □找出适合自己的保健方式 □例行常规健康检查 □保持青春延缓衰老 □其它请详述____________________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可