循环系统病症的临床思维.ppt

第二节 循环系统病症的临床思维 南华大学附属第二医院心内科 雷长城 * 循环系统疾病概述（一） 什么是循环系统？ 循环系统包括心脏、血管和血液循环的神经体液调节装置。 循环系统有哪些功能？ 主要功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢废物运走，以保证正常新陈代谢。心肌细胞和血管内皮细胞分泌心钠素和内皮素、内皮舒张因子等活性物质，说明循环系统具有内分泌功能；心肌细胞所特有的受体和信号转导系统在调节心血管的功能方面有重要作用。 * 循环系统疾病概述（二） 什么是循环系统疾病？ 循环系统疾病包括心脏和血管病，合称心血管病，是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。 * 循环系统临床思维流程图 启动思维 （临床资料收集） 根据症状、体征提请辅助检查 拟诊和鉴别诊断 制定治疗原则 治疗效果评价，重新评审诊断 * 心悸的临床思维过程 * 一.心悸的临床思维启动 判断是否存在心悸——主要症状 心悸发作的性质特征及其伴随症状——现病史 相关疾病如何——既往史 体格检查——体征 * 判断是否存在心悸 何为心悸？ 心悸是自觉心脏跳动的不适感或心慌感，由心动过速或过缓，心律不规则或心搏增强等所致。 心悸的可能原因 身心健康者在情绪激动或强体力活动后可感到心悸，但持续时间短，静息片刻后症状常常会消失。在神经过敏者，一般的心率突然加快或偶发的过早搏动可感到心悸。此外，心悸的感觉与患者的注意力和心律紊乱存在时间的长短有关。在重度心功能不全的患者，由于较突出的症状如呼吸困难的存在，致注意力分散，常无心悸感。相反，某些功能性室性期前收缩，尤其是中年女性，常因对自身的室性期前收缩过度关注而心悸感明显。在慢性心率失常者，许多可因已逐渐适应而不会感到明显的心悸，如某些持续性心房颤动患者。 * 心悸发作的性质特征及其伴随症状 （1）病史询问 应询问发作时有无诱因、症状持续时间、发作频率以及病程，伴随症状如心前区疼痛、发热、昏厥、消瘦、失眠、焦虑等； （2）伴随症状 1）如伴发热多见于感染性疾病所致心动过速。 2）心前区疼痛则与疼痛的性质有关，压榨或心前区紧缩感多见于缺血性心肌病，用力后突发撕裂样剧痛应除外主动脉夹层，伴发热咳嗽可见于肺部感染，疼痛与呼吸运动有关则多见于胸膜炎，与肢体运动相关多见于肌肉或骨性疾病。 3）心悸伴昏厥可见于各种原因所致的阿-斯综合征。 4）伴消瘦、突眼多提示甲状腺功能亢进。 5）伴失眠、焦虑、言语增多见于植物神经功能率乱。 6）伴头痛、面部发红可见于高血压。 * 相关疾病如何 应仔细询相关基础心脏疾病史，这对诊断和处理均非常重要。 （1）心血管疾病 高血压心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏瓣膜病，心肌病，肺心病等。 （2）内分泌疾病 甲状腺功能亢进症，库兴氏综合征等。 （3）血液系统疾病 缺铁性贫血，巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血，溶血性贫血等。 （4）神经症 心血管神经症，更年期综合征等。 （5）不良生活习惯 浓茶、咖啡、烟酒等。 （6）其它 精神刺激，情绪激动等。 * 体格检查 （1）生命体征 体温、脉搏、血压、呼吸。 （2）睑结膜 是否提示贫血。 （3）甲状腺 是否增大、有无血管杂音。 （4）心肺检查 尤其是心脏听诊，以初步确定是否存在心率/心律失常。 * 二.提请辅助检查 1．必要的实验室检查项目 心电图、动态心电图检查有助于心动过缓、心动过速、心律不齐的诊断；血常规检查可明确是否存在贫血；血糖测定排外低血糖反应；甲状腺功能检查明确是否存在甲状腺功能亢进症；超声心动图可发现假腱索或其它先天性结构异常等。 * 2．酌情选择的检查项目 （1）怀疑有复杂性先天性心脏病者，可行心导管检查。 （2）怀疑肺部疾病所所致者，可酌情行X线、CT等检查。 （3）贫血所致心动过速，贫血原因不明者，可行骨髓穿刺。 （4）冠状动脉粥样硬化性心脏病，必要时可行运动平板试验、冠状动脉造影等。 （5）怀疑心律失常而诊断尚不能明确者，可行食道电生理检查、心内电生理检查等。 （6）按心悸的原因，进行其它必要的检查。 * 三.拟诊和鉴别诊断（拟诊） 1．心律失常 经心电图或动态心电图等，明确期前收缩、阵发性心动过速、心动过缓、阵发性或持续性或永久性心房颤动。行相关检查明确是否存在病毒性心肌炎、先天性假腱索、预激综合征等。 2．心脏博动增强 测甲状腺功能明确甲状腺功能亢进症，尿及血中儿茶酚胺含量测定等检查明确是否存在嗜铬细胞瘤，询问患者是否在应用加速心率的药物，是否有发热、贫血、低血糖，急性出血常因机体还来不及代偿循环血量，表现为心动过速、心脏博动增强而出现心悸。 * 3．心室肥大 冠状动脉硬化性心脏病，风湿性心脏病（二尖瓣、主动脉