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双侧输卵管同时妊娠处理的经验教训 作者：吉金萍,赵建兰,陈娟,周芸芸 单位：南京市浦口区中心医院,江苏 南京 【关键词】 双侧输卵管；妊娠；治疗 　　1 临床资料 　　患者，女，28岁，孕5产1 因停经48 d，阴道少量流血7 d，于2008年7月15日入院。平时月经规则(4～5)d/(28～30)d，末次月经2008年5月28日。停经41 d时开始出现少量阴道出血，伴有下腹隐痛，未见肉样组织排出，无肛门坠胀，自测尿妊娠试验(+)。以宫外孕待排收住院，体格检查：T36.5℃，P84次/分，R19次/分，BP90/70 mmHg，体重43.5 kg。面色红润，一般情况良好，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肋下肝脾未及，移动性浊音(-)。妇科检查：外阴婚产式，阴道畅，少许暗红血，宫颈无着色，口闭，举痛(-)，宫体正常大小，压痛(-)。附件：右侧可及增粗约3 cmtimes;4 cm包块，压痛(+),活动好；左侧附件未及明显包块，压痛(-)。辅助检查：B超提示子宫4.6 cmtimes;5.2 cmtimes;4.1 cm,盆腔游离暗区2.1 mm，血HCG809.29 miu/ml（正常值女性lt;2.9 miu/ml，怀孕gt;29 miu/ml），血常规检查WBC 4.5times;109，N 68%，HB 112 g/L，RBC 3.99times;1012/L。 　　入院诊断为异位妊娠，于2008年07月18号在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腔暗红血液约100 ml，右侧输卵管壶腹部增粗约3 cmtimes;4 cm，伞端充血，左侧输卵管壶腹部近峡部侧增粗0.8 cmtimes;0.8 cm呈紫蓝色结节，质硬，子宫及双侧卵巢外观正常，术中诊断为双侧输卵管壶腹部妊娠，右侧输卵管行切除，左侧输卵管壶腹部开窗挤胚加输卵管管腔以及系膜内局部注射MTX 50 mg，术毕刮出子宫内膜少许，术后予抗感染治疗。术后第三天复查血HCG，较术前有所上升，为942.47 miu/ml。第四天再次复查，仍继续上升。结合术后病理示右侧输卵管内见绒毛，左侧输卵管开窗挤出物为炎性纤维素性渗出出血，绒毛不典型，考虑双侧输卵管妊娠诊断明确，右侧输卵管已行切除，左侧输卵管经开窗挤胚MTX局部注射保守治疗。术后血HCG呈上升趋势，诊断为左侧输卵管持续妊娠。术后第五天再次给予MTX肌注20 mg/d，持续五天，加用米非司酮口服和中药口服治疗，同时复查血常规结果正常，一般情况良好，查体时无感染阳性体征发现，于术后第六天停用抗生素。术后第七天再次出现少量阴道流血(术后第二天阴道流血已渐止)，且有肛门坠胀，尤以解大便时更甚。检查肛门外痔红肿，予痔疮膏治疗，无好转，于术后第九天出现如下症状：(1) 腹胀痛，肛门坠胀加重，体温升高达38.8℃，行阴道检查：宫颈举痛(+)，宫体正常大小，压痛(-)，左侧附件未及明显包块，触痛(+)。复查血HCG为343.07 miu/ml，阴道B超提示左侧附件可见一混合性包块2.3 cmtimes;1.7 cm，内部回声不规则，考虑左侧输卵管妊娠合并感染；(2) 双膝及肘上均有手掌大小红斑，布满针尖样皮疹，瘙痒明显，血细胞分析提示嗜酸性粒细胞10.8%，超过正常值，拟药物过敏性皮疹，予抗过敏治疗，次日皮疹仍有所增多，考虑MTX过敏且有蓄积现象，则予水化及抗感染治疗，2 d～3 d后腹胀痛好转，皮疹渐消退，瘙痒好转。但肛门一直有坠胀，则加用红藤汤(红藤、紫花地丁、败酱草、鸭跖草、蒲公英、三棱、莪术、桃仁、玄胡)灌肠半月，病情稳定。行阴道检查，宫颈举痛(-)，宫体正常大小，压痛(-)，左侧附件未及明显包块，触痛(+)，较前有所减轻，复查血HCG正常，则给予出院，继用红藤汤加普鲁卡因、庆大霉素灌肠巩固治疗。术后一个月肛门坠胀消失，复查时左侧附件无明显增厚，压痛(-)，痊愈。 　　2 讨论 　异位妊娠为妇产科常见急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一[4]。随着HCG的定量测定、阴道B超以及腹腔镜检查的发展，尤其人们对异位妊娠的认识，异位妊娠已能够得到早期诊断和治疗。但双侧输卵管同时妊娠确属罕见，发病率仅为1:30 000[1～3]。国内有三例双侧输卵管同时妊娠报道(其中有一例同时破裂)，均采取双侧输卵管切除术，术后恢复良好，无一例有并发症。国外有十多例报道[2]，大多为不同周期的双侧输卵管妊娠在术中发现，部分采取了保守治疗。本例特殊之处在于双侧输卵管均有妊娠，包块大小不一，表明两侧卵巢同时排卵，且相继受精，致双侧输卵管同时妊娠，这种现象更为少见。双卵双胎常与遗传因素以及促排卵药物应用有关。追问该患者，双方家族均无多胎妊娠史，亦未服用促排卵药物，更说明其罕见性。且本例病史特点较典型，有两次不同时期的阴道不规则出血史，故本人认为对