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围产期急性心衰8例临床分析 心血管康复医学杂志 2000年第3期第9卷 临床研究 作者：罗嘻　江美金 单位：罗嘻（福建医科大学附属协和医院妇产科，福州市，350001）；江美金（福建省立医院） 　　围产期急性心衰是妊娠合并心脏病最重要的并发症，病情凶险［1～3］，如不及时诊 治常危及孕妇生命。从1990～1999年我院救治8例这种患者，现作一回顾性分析。 　　1　资料与方法 　　1.1　临床资料 　　本组患者年龄24～36岁；初产妇5例，经产妇3例；发生心衰时间：孕32～36周7例，孕37～4 2周2例；胎 儿窘迫致死胎1例，新生儿重度窒息2例，轻度窒息3例，孕前患风心病4例，妊高征心脏病2 例，围产期心肌病2例，心衰根据美国纽约心脏病协会的标准［1］分度，心衰Ⅰ～Ⅱ 度3例 ，心衰Ⅲ度5例。 　　1.2　方法 　　回顾性分析。 　　2　结　果 　　2.1　中心静脉压 　　产前行锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压(CVP)：＜22.5mmHg(1mmHg=0.133kP a) 1例，22.5～26.3mmHg 5 例，＞26.3mmHg 2例。 　　2.2　血氧饱和度 　　血氧饱和度(SaO2)0.80～0.90者2例，0.91～0.95者5例，＞0.95者1例 。 　　2.3　血气分析 　　8例均有不同程度的代谢性酸中毒和低氧血症。 　　2.4　心衰处理 　　5例心衰病人(Ⅰ～Ⅱ度3例， Ⅲ度2例)经心衰纠正后行剖宫产术4例，顺产1例；另3例心衰Ⅲ度病人经处理仍不能纠正， 在麻醉科 严密监护下行剖宫产术，安全渡过围产手术期。产后心衰纠正后给予地戈辛维持量0.25～0 .5 mg，1例风心病Ⅲ度心衰于出院后3周死于再度心衰，1例围产期心肌病心衰难以控制，并发 多器官功能衰竭，因经济困难，放弃治疗。临床资料详见表1。 　　3　讨　论 　　8例围产期心衰均发生在孕32周后，均未发生心源性休克。妊娠将导致明显的血流动力学改 变。孕32～34周循环血量达高峰，心排出血比非孕期增加20%～30%，根据文献报道［ 4］分娩时子宫每收缩1次，回心血量增加约500 ml，心排出量亦增加20%左右，动脉压增 高10～18mmHg。胎儿娩出后大量血液涌向心脏，因此有器质性心脏病的孕产妇在妊娠晚 期、分娩期及产褥期最初3天内极易发生心衰。此时需由内科医师、产科医师及麻醉医师共 同 监护，根据CVP、SaO2、血气分析等连续监测指标综合处理。对于Ⅰ～Ⅱ度心衰者尽可能 改善其心 功能，等心衰初步控制后再考虑剖宫产，对于Ⅲ度心衰患者，由于妊娠期血流动力学的改变 ，单纯药物治疗难以控制心衰，因此应在积极纠正心衰的同时施行剖宫产术。 表1　临床资料一览表 例号年龄胎产次心脏病 　　类　型心 衰 　　分 度心 衰 　　孕 周与分 娩 　　关　系围 产 儿 情 况CVP 　　(mmHg)SaO2血气分析 　　代 酸体 重Apgar评分 　　(1～5分)124G1P1风心病Ⅰ35妊娠晚期2800102 10.94+226G4P2风心病Ⅱ36产后24h2500722 .50.96+328G1P1风心病Ⅲ34分娩94+430G5P2风心病Ⅲ35分娩期2800924.8 0.93+536G2P2心肌病Ⅲ32妊娠晚期1900死胎2 7.80.85+630G1P1心肌病Ⅲ33妊娠晚期2100128 .50.89+732G1P1妊高征心脏病Ⅰ41分娩期3600722.50.92+834G1P1妊高征心脏病Ⅲ38分娩期3700626.30.93+　　围产期血容量增多使心脏前负荷增加，心排出量增多易发生左心衰竭，主要表现以肺水肿 为代表的后向性左心衰竭。 我们对心衰病例进行的动脉血气分析监测 主要表现为不同程度的低氧血症和代谢性酸中毒，血气分析不仅对诊断有帮助，而且对观 察疗效也有价值。 　　围产期心衰应与支气管哮喘、肺水肿鉴别。例2、5、6曾误诊为支气管哮喘和肺部感染。 可根据咯大量的白色或粉红色泡沫痰、心尖部奔马律和交替脉等特征与之鉴别。临产时应与 羊水栓塞引起的非心源性肺水肿鉴别，羊水栓塞多发生于胎膜早破、宫缩强、产程短以及高 龄初产、多产等产妇。患者突然呼吸困难，面色青紫及不明原因的休克或出血不凝，血涂片 找到羊水中成形物可与之鉴别。 　　围产期心衰处理与非妊娠者类同，一般主张强心、利尿等综合处理，但要考虑血容量增多 是主要的血液动力学改变以及胎儿的安全。应该：①快速给予洋地黄负荷量，但对二尖瓣狭窄所致的左心房衰竭，除合并快速型房颤外，一 般不宜用强心甙，以免右心输出量增多反而加重肺水肿。对严重低氧血症和围产期心肌病为 避免洋地黄中毒，可选用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酸丁胺；②血管扩张剂适用于妊高征心脏病的急性心衰，因为妊高征心衰为低排高阻型心衰，我 们