2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识讲解课件.ppt

主要内容 概述 管理团队构建及管理流程 术后管理内容 概述 2型糖尿病的治疗除了生活方式干预、药物治疗外，代谢手术已作为效果明确的治疗措施被写入国内外糖尿病管理指南 2011年国际糖尿病联盟（IDF）建议BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者可选择手术治疗，BMI 30~35 kg/m2经优化药物治疗血糖控制仍不满意的患者可将手术作为替代治疗选择，亚洲及其他高风险人群中，BMI切点可下调2.5 kg/m2。 中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南建议BMI≥32.5 kg/m2的糖尿病患者可选择手术治疗，BMI≥27.5 kg/m2且内科治疗无效的2型糖尿病患者也可手术治疗 概述 临床最常用的代谢手术为腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)和胃旁路术(RYGB) LSG操作简单、并发症少、减重效果较好，并且患者在实施该手术后若体重反弹仍可再次施行其他术式，适用于以单纯减重为主要手术目的、对术后营养需求较高的青少年及近期拟妊娠的人群 RYGB是代谢手术的标准术式，其降糖、调脂、降压等作用获临床充分肯定，但由于该手术改变原有消化道的结构，术后胃肠道反应及营养不良风险稍多，主要用于肥胖合并2型糖尿病的患者 管理团队构建及管理流程 代谢手术管理主要有两种模式：一是以外科为主，内分泌代谢科、营养科等科室配合；二是以内分泌代谢科为核心，联合外科等多学科团队（multidisciplinary team，MDT）协作模式 MDT协作模式有利于提高手术疗效及防止多种并发症的发生。IDF代谢手术的声明中也强调了MDT协作团队的重要性，特别是对术后管理和远期并发症评估与防治具有重要意义 管理团队构建及管理流程 MDT团队应包括内分泌代谢科、普通外科、消化科、麻醉科、心理科、营养科医师、健康教育专家、个案管理师和护理人员等，并以内分泌代谢科、普外科医师为MDT团队指导人员 MDT协作的意义主要在于利用团队内互补的专业知识，建立高效、连续性的患者管理模式，以期维持最佳的手术疗效 管理团队构建及管理流程 具体流程为，内外科医师联合筛选适合手术治疗的患者，MDT成员全面评估病情，完善术前检查，明确患者手术适应证、禁忌证，了解患者及家属的手术意愿、配合度，必要时进行术前心理测评 MDT成员共同与患方沟通病情、签署知情同意书，完善手术前准备后择期行手术，术后进一步评估病情、制订糖尿病相关疾病治疗方案、患者宣教、交代随访事宜。术后管理随访流程见图1。 术后管理内容 血糖及相关指标 代谢相关指标 糖尿病相关远期并发症 手术并发症指标 术后节育和妊娠管理 术后精神管理 术后饮食管理 血糖及相关指标 符合手术指征的肥胖2型糖尿病患者在代谢手术后高血糖缓解率达40.6% - 63.5%。术后仍可能存在血糖异常的情况，例如术后短期能量摄入减少可导致围手术期低血糖，而因胃肠道重构，食物提前进入肠道可导致餐后血糖快速升高，故术后仍需要密切监测血糖 血糖及相关指标 随访频率 —术后1、3、6个月、1年，随后每年1次 随访指标 —空腹及餐后2h血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）, 首选口服葡萄糖耐量试验（OGTT） —对于术后半年以内或者术后恶心、呕吐情况严重不能耐受OGTT的患者可选择静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）替代（具体方法：空腹静脉注射葡萄糖0.5 g/kg，总量不超过50 g，抽血方法同OGTT），减少患者胃肠道不良反应、避免倾倒综合征以及患者因呕吐引起葡萄糖摄入不足所致的血糖检查结果误差。IVGTT主要用于观察患者的胰岛功能。 血糖及相关指标——疗效监测 基于OGTT试验对糖尿病疗效做出判断 糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.5%；空腹血糖5.6-6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8-11.0 mmol/L，须保持1年以上 完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.0%；FPG5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8 mmol/L，须保持1年以上 长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上 失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平 血糖及相关指标——干预及措施 患者术后短期内血糖可得到控制，停用胰岛素促泌剂，防止低血糖。使用胰岛素的患者应适当减少胰岛素用量以减少低血糖风险 代谢手术后患者由于胃肠道解剖发生改变，食物往往较早、较快地进入小肠，故餐后血糖的高峰多在餐后0.5 h或1.0 h左右,同时易合并午餐、晚餐前低血糖。患者如果常有餐前低血糖，可将主餐分餐食用或者在两餐中间进食少量水果、蛋白质粉等食物；同时调整饮食结构，保证每餐食物中均含有蛋白质、脂肪等在胃肠道中排空较慢的食物 血糖及相关指标——干预及措施 若术后给予饮食及生活方式干