上消化道出血诊治讲解课件.ppt

Active bleeding gastric Dieulafoy lesion successfully treated with endoclips.  发生于Barrett‘s 食管的有茎大息肉，息肉摘除术后出血于内镜下钳夹止血。 血管发育不良予以热探头治疗时的渗血 Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia. （五）急诊手术 适应症： ? 积极内科治疗仍不能奏效； ? 3小时内输血500ml，血压仍不稳，继续观察6小时仍有活动性出血； ? Dieulafoy病变； ?老年、动脉硬化； ?呕血量大； ?有并发症； ? 肿瘤。 （六）根除幽门螺杆菌 减少溃疡复发及再出血。 四 食道胃底曲张静脉破裂出血 （一） 口服或胃管内注入止血药 （二） 生长抑素类似物（善宁、施他宁） SS-8 (善宁） 首剂0.1mg iv. 继之25~50μg/h维持。 SS-14（思他宁）首剂250μg iv. 继之250~500μg /h维持。 疗程1~5天， 出血停止后再用1~2天。 止血率80~90%  （三） 血管加压素： ? 收缩血管减少内脏血流 （胃左静脉、食管静脉…）； ? 延长心-门脉循环时间； ? 降低门压33%~49.5%，持续 5~45分钟。 副作用 腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。 （四） 血管扩张剂： 降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。 1）硝酸甘油：静脉（强）动脉（弱）10mg+ns400ml iv gtt 15~20gtt/min Bid~Tid （降门压24.7%~27.3%） 或舌下含，保持SBP90mmHg； 2）α受体阻滞剂 酚妥拉明、哌唑嗪： 0.5mg Po Tid→1mg→2mg→3mg Tid, (5mg Bid↓17%), 注意SBP。 3） 钙通道阻滞剂 硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素…… （五） 联合用药 硝酸甘油 0.4~0.6mg 舌下含， 每15~30min一次， 脑垂体后叶素 0.66U/min iv gtt， 6h 后减半。 （六） 止血药和凝血药 （七） 气囊 早期应用有效率 68~77% 并发症：吸入性肺炎（10%）、 食管或胃穿孔、黏膜坏死、 胸痛、疗效不持久。 放气后再出血 50%。 （八）紧 急 内 镜 治 疗 硬化剂注射 (EST) 1970 紧急止血率77% ，再出血率48% ， 死亡率45% ，并发症22% 。 与药物治疗比较，死亡率↓25% 结扎（套扎）（EVL）1989 紧急止血率 86% ，再出血率 36% ， 死亡率 28% ，并发症 2% 。 （九） 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 近期效佳，为手术前准备， 降低门脉压力10~20mmHg。 并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。 （十）综合治疗 热量 水、电解质及酸碱平衡 保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病 纠正低蛋白、贫血  （十一） 外科手术  择期 脾切除加断流/分流 肝移植 急 性 消 化 道 出 血 的 处 理 流 程  动静脉畸形伴活动性出血 血管肉瘤（hemangiosarcoma） NSAID导致的远端小肠、弥漫性炎症和浅溃疡 三 胃肠钡餐 病情稳定、出血停止2周以上进行。 诊断率低、不易区分出血灶和其他 病变，误诊漏诊率达20%左右。 四 小肠气钡及数字显影 GU 上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上钡剂覆盖减少。 GU 胃小弯可见一个5cm的溃疡龛影，由于新近出血的血凝块覆盖形成充盈缺损。 双重对比的upper GI ： DU posterior wall ulcer 上例侧面观 五 选择性腹腔脏器动脉造影(DSA） 诊断率70% 血管畸形主要诊断方法。 适应症： 急诊内镜未发现病变 或发现病变难以定性定位； 近期活动性出血 内镜可