第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查 全国老龄办.doc

印刷流水号： 调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□ 《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。 《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。 表 号：CRCA2015-2 制定机关：民政部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]87号 有效期至：2015年9月 ********************************************************************* 第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查 个人问卷（短表） ********************************************************************* 一、访问地点： 省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家 庭 地 址 ____________________ 二、访问记录： 访问 日期 开始 时间 结束 时间 月 日 调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日 乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日 【 调 查 导 语 】 尊敬的__________（被访老人姓名）老人家: 您好！我是第四次老年人生活状况调查的工作人员，这次调查是全国老年人生活中的一件大事，得到了全国老龄工作委员会和国家统计局的批准。我们希望通过这次调查，全面了解全国老年人生活的各种情况、困难和问题，为党和政府制订政策提供依据，目的是提高全国老年人的生活质量和水平。我们将严格遵守《统计法》的有关规定，认真做好相关保密工作。希望您告诉我们您生活的实际情况，非常感谢您的合作！ 【 填表说明 】 本问卷由调查员入户填写，所有数据必须做到公正、客观、准确，调查员对所提供的数据材料真实性负责。 本问卷答案没有对错之分，但一定要准确反映被访者的真实情况。 本问卷的题型分为两类：一类为选择题，另一类为填空题。 单选题：请在答案中选择一个选项打√。 多选题：请在相应选项前面的□中打√。 填空题：请填入反映被访者真实情况的答案（文字或数字）。 选择“其他”项需要详述的，请给予尽可能详细的说明。 部分题目不适用、老年人无法回答、拒答等情况，请在题目序号上打“×”并在题目序号旁边标注原因。 A 基本状况 A1 被访老年人性别：【调查员观察填写】 1男 0女 A2 被访老年人出生年月：【调查员根据身份证填写】 _____年_____月 A3 您的户籍属于哪种类型？【调查员根据户口簿填写】 1农业 2非农业 3统一居民户口 A4 您属于哪个民族？【调查员根据身份证填写】 1汉族 2壮族 3回族 4满族 5维吾尔族 6苗族 7彝族 8土家族 9藏族 10蒙古族 11其他民族__________________（请写出民族全称） A5 您的文化程度： 1未上过学（包括扫盲班） 2小学（包括私塾） 3初中 4高中/中专/职高 5大学专科 6本科及以上 A7 您的政治面貌： 1群众 2中共党员 3民主党派 4无