保险公司拒赔14大理由.doc

保险公司拒赔的14大理由 　　拒赔理由之一：未如实告知 　　 　　案例：2003年11月30日，张红(化名)与某寿险公司签订了一份重大疾病定期保险合同，被保险人是王刚(化名，张红的丈夫)。2007年12月9日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未如实告知”。 　　但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。 　　法官认为，张红虽不是故意带病投保，但她是可以知道被保险人长期身患痰病，主观上是有过失的。最后，张红向法院提出撤诉申请，法院同意这一申请。缴费5年之后，张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。 　　分析：这样的真实案例我们已经不是第一次听说。在签订保险合同时，投保人未能履行必???的告知义务，以致引起纠纷，甚至导致无法获得赔偿。 　　通常，消费者在购买寿险或健康险产品时，投保书上通常都有“健康告知”一栏，要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定，投保人或被保险人故意或因过失未作健康告知的，足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的，保险公司有权解除保险合同。而一旦出险，保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。 　　当然，随着去年我国新《保险法》实施后，张红将不会被拒赔。因为新《保险法》增加了一条“不可抗辩条款”(A16)，具体表述为： 　　“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 　　前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，且自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。” 　　不少保险消费者有这样的体会，投保的时候，在“健康告知”一栏，代理人会让自己全部打“否”，不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故，保险公司就会从各大医院去调取病历，最后给一句“你当初没有如实告知，我们不赔”。 　　事实上，这样对消费者是很不公平的。 　　因为在投保时，大部分消费者是因为疏忽或过错，没有如实填写健康史，甚至一部分还是保险代理人“教导”的。只有很少量是故意隐瞒。不论何种原因，保险公司在核保过程中，其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作，只是按照投保方填写的材料判断。结果，发生事故后，又说被保险人、投保人没有如实告知，所以拒赔。 　　为此，我国新《保险法》也是与国际接轨，新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上，保险公司必须先行询问，也就是“询问告知”原则，投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内，如果发现当初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果两年过去了，保险公司仍然没发现情况，或是发现了情况但不与被保险方沟通，等到发生的时候再以此为理由拒赔，就不能成立了。 　　对于长期人身保险合同项下的被保险人，这样的利益保护机制意义重大。 　　今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔，消费者一定要心里有数，自己具体到底是什么情况，能否用这新《保险法》第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。 　　 　　拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应 　　 　　案例：刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当年9月初，刘先生因为胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时，听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司30(J0多元理赔，觉得保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，收到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。” 　　分析：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承担什么样的责任。 　　刘太太显然属于保险“文盲”人群。 　　她不明白，不同保险合同的保障范围是不同的。比如，寿险可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外险则只能保障意外身故或意外残疾，最多有附加的意外医疗。若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”，保险公司当然会拒赔。这次，刘先生是因为生病住院，与他的终身寿险(身故保障，并有分红)的保险责任完全不对应，怎么能得到理赔呢?! 　　当然，有时候，被保险人遭遇的某一件事故，到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一，保险公司与消费者会有争议，双方可能会有不同的观点。此时，投保方当然要争取有利于自己的说法。 　　几年前，泰康人寿上海分公司曾经接到一报案，称一40余岁的女人因吃过辣的炒面呛死了，家属要求意外险理赔金。理赔员到当