骨与软组织肿瘤讲解课件.ppt

第二肿瘤 资料表明儿童放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发病率的4.64倍，潜伏期15~20年，好发在甲状腺、脑和乳腺 放化联合治疗增加第二肿瘤危险 儿童正常组织的放射线耐受剂量 组织、器官 儿童耐受剂量（cGy） 成人耐受剂量（cGy） 骨干骺端 1000~2000 6000 肾 1000~2000 2500 全肺 1200~2000 4000 全脑 3500~4000 4000 脊髓 3000~4000 5000 小肠 2500 4500 课堂小结 尤文肉瘤临床特点 尤文肉瘤放射治疗 软组织肉瘤临床特点 软组织肉瘤放射治疗 放疗不良反应 课后思考题： 发生在长骨不同位置尤文肉瘤照射范围和剂量 软组织肉瘤术后放疗适应症和剂量 * * 广义：骨肉瘤和骨周软组织肉瘤 软组织肉瘤分类： 内脏（胃肠和泌尿生殖系统） 非内脏（头颈、躯干、四肢的肌肉，筋膜，脂肪，胸膜，滑膜和结缔组织等） 组织学分类 环境因素 化学物质暴露 辐射 慢性淋巴水肿 慢性感染 遗传学病因：NF1，Rb1 分子病因学 病因学 综合治疗的5年生存率为60%—70% 20%的局部复发和40%的远处转移导致死亡 总体疗效 四肢及躯干的软组织肉瘤 后腹膜软组织肉瘤 发生部位 临床表现 发生部位的特征，从局部肿块到相应的压迫症状 一般不发生区域淋巴结的侵犯 血行转移多见，肺转移最常见，80%发生于诊断后2-3年 临床表现 早期诊断的概率：四肢躯干外周神经和植物神经肉瘤腹膜后肉瘤胸腔内肉瘤 组织学依据（活检） 肢体肉瘤首选MRI 腹膜后或腹腔内：CT G1/G2， 5cm者胸片 G3或5cm者胸部CT 诊断程序 GX 分级未能评价 G1 良好分化 G2 中等分化 G3 不良分化 G4 未分化 组织学分级 T分期 T1 肿瘤最大径≤5cm T1a 浅部肿瘤 T1b 深部肿瘤 T2 肿瘤最大径＞5cm T2a 浅部肿瘤 T2b 深部肿瘤 外科手术 外科与放射治疗的综合治疗 化疗（晚期、巨块等高危因素） 治疗 单纯局部手术：复发率60%-90% 广泛局部切除术：复发率25%-50% 根治性手术：复发率15%-20% 截肢术：复发率5%-15% 治疗模式转化：从根治策略向保存肢体联合以计划性放疗和化疗的方向转换 手术治疗 疗效提高 70年代初期，生存率25%-30% —单纯手术 近10年，5年局控率80%-90%，生存率60%-80% —手术+放疗+化疗 放疗与手术的综合治疗 化疗没有成为局部复发相关的预后因素，但关系远处转移 辅助化疗尚不是标准治疗的部分 大肿瘤，高分级，深部位（躯干）不能切除，首次复发考虑化疗+广切+放疗 临床ⅡC-Ⅲ期考虑新辅助化疗消灭隐匿转移灶 Ⅰ-ⅡB期不考虑化疗 化疗 放射治疗 在高分级，大肿瘤患者中可能意义更大 提高完整切除可能性 降低活力，减少种植和播散可能 照射范围必须广泛，包括所有亚临床病灶 术前放疗理论依据 术前放疗 适应症 ①肿瘤体积较大（15cm）或分化程度差； ② 术前估计肿瘤难以彻底切除； ③需要截肢才能获得手术阴性切缘者。 放疗方案有充分的临床依据 照射范围大 放疗敏感性受影响 伤口延迟愈合，延误放疗时机 术后放疗 术后放疗 适应症 ①局部肿瘤切除后不准备扩大切除者； ② 估计手术切除可能不彻底者； ③广泛性切除术后仍有残留者； ④计划以广泛性切除术代替截肢术或半骨盆切除术者； ⑤多次术后复发，有复发倾向者。 术中定位靶区更精确 对于肿瘤负荷大，乏氧可能的区域剂量高 靶区外剂量迅速跌落 近距离照射 放疗剂量 术前放疗 DT40～50Gy/4-5周，2-3周后手术 术后放疗 DT50～70Gy/5-7周，伤口愈合后即开始（3-6周） 大野剂量需50Gy，缩野瘤床60-62Gy，高复发危险区域达65-70Gy 放疗技术 ①肢体照射不应包括全周、应保留一定的宽度和体积不被照射。 不能横贯肢体，尤其下肢，留有2-3cm边界分级缩野。 ②肢体照射可用前后两野或两个侧野照射，但最好用多野交叉照射。 放疗技术 ③ 照射野宜超过肿瘤边缘5～10cm，放射50Gy缩野适当加量。 ④髌骨等易碰撞部位尽量避免照射或减少照射量。 ⑤关节区的照射量适当减少。 骶骨骨肉瘤治疗计划 急性反应 皮肤反应： 放疗随后应用更生霉素或阿霉素， 容易出现回忆性的皮肤反应。 严重骨髓抑制： 放疗与化疗同时应用； 放疗照射野覆盖大面积骨髓。 晚期反应 皮肤：皮下组织纤维化、溃疡坏死 肌肉：肌肉纤维化，运动功能受限 脊柱：侧弯