急性肺栓塞的诊断和治疗讲解课件.ppt

急性肺栓塞的诊断和治疗 东昌府人民医院呼吸内科 姚树鹏 定义 肺栓塞（pulmonary embolism ，PE） 指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE) 流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高 西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的0.5‰；美国每年约新发肺栓塞65万~70万人 其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 病因 1. 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成 病因 2. 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62% 病因 3. 易患人群 近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或PE病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、 其它：长期卧床、动静脉置管等 分类 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能 诊断：症状 突发呼吸困难（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸闷（43.6%），晕厥（10.2%）等 诊断：体征 心率100/min（64.1%），血压下降（38.5%），颈静脉怒张（12.8%）； 呼吸20/min（71.7%），紫绀（53.8%），肺内闻及干湿性罗音（46.2%）等 临床评价 虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示 诊断：心电图 肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深, III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQ III TIII 右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞 由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变 诊断：胸部Ｘ线平片 肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加 如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征 肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽 可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液 诊断：血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症 诊断：血浆D-二聚体 血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE 诊断：下肢B型超声造影（US） US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标 对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30～50%）