病案首页及国际疾病ICD编码培训讲解课件.ppt

* 1、狭义的手术定义 在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。 * 2、广义的手术分类是可定义为： 对病人直接施行的诊断性及治疗性操作。包括以下： 外科手术； 内科诊断性或治疗性操作； 实验室检查； 少量对标本的诊断操作 。 手术室的外科操作仍然是医院管理者关心的重要数据 在ICD-9中， 按照操作的目的，可以将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 . 1. 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检 查操作。 . 2. 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术 性操作。 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 1． 填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作 （首页背面手术和操作的第一行默认为本次住院主要手术和操作） 。 2 . 填报要求包括ICD-9中有正式名称的全部手术 3.住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 在一次住院期间， 大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是这些操作的医疗资源消耗经常是通过诊断或其它相关操作已经可以反映出来，也就是说，对于某个特定的诊断或操作它是治疗规范标准中的必然之选。 ? 如： ? Colles 氏骨折必然会使用 x- 线和石膏固定 ? 脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素 ? 心脏手术使用的低温、体外循环 注： 1.ICD-9 中的标准优先于此说明。 2. 如果需要全身麻醉而进行的操作，上述编码要编。 3. 对于一日住院患者，上述如果是主要住院原因要编 . 1. 石膏的固定、置换、去除 . 2. 经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗 . 3. 插管 ① 动脉或静脉插管，如： PICC 、 CVC 、 S-W 插管（心导管、外科插管、新生儿插管 要编 ） ② 泌尿系统插管（耻骨上造瘘的插管 要编 ） . 4. Doppler 记录 如：心脏多普勒血流图、经颅多普勒脑血流图 [TCD] 、经颅多普勒眶动脉脑血流图 ……. . 5. 药物治疗，不应编码：下列情况除外： ① 对于一日病例该药物使用是主要治疗 ② 化疗、新生儿特殊的药物干预 . 6. ECG ， Holter . 7. 伴心脏手术时 ，经皮或经静脉置入的 临时电极 （术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作 . 8. 肌电图（ Electromyography 、 EMG ）、尿道括约肌肌电图、眼肌电图 [EMG]…… . 9. 伴有心脏手术的低温、体外循环 10. 影像：一般X 线平片检查，核磁， CT ， B 超检查（经食道超声心动 TOE 除外） 11. 监测：包括心脏、血管压力监测＜ 24 小时 如： 24 小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测 …… 12. 鼻- - 胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外） 13. 操作中的某些组成部分 钢板 — 螺钉 14. 应激试验 如：铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏 15. 骨牵引、皮牵引 确定主导词： 1. 一般以手术操作方法为主导词，通常位于操作术语的尾部，如动脉 结扎术 2. 切开、切除、造影、成形、缝合术， .. 镜检查，可以按全名称查找，如 胃切除术 3. 以人名命名的手术可以直接查人名，如 Davis 手术 B 超引导下 —— 超声引导下 同位素 —— 核素 粘膜 —— 黏膜 大隐静脉搭桥 —— 自体血管搭桥 椎骨再融合术 —— 椎骨翻修术 活组织检查 —— 活检 盆骨 —— 骨盆 扩张血管成形术 —— 球囊扩张成形术 淋巴结根治术 —— 淋巴结清扫术 根治性切除 —— 广泛性切除 * ICPM（国际医疗操作分类） 1 2 CPT（current procedural terminology最新操作术语）美国正在使用，影响较大。 3 4 OPCS-4（英国外科和手术操作分类） 5 ICD-9-AM-34（澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷） 6 ICD-9-CM-3（美国国际疾病分类临床修订本第三卷） OPS（德国医疗操作分类编码） * 章 名称 编码范围 第一章 操作和介入，不能分类于他处 00 第二章 神经系统手术 01 - 05 第三章 内分泌系统手术 06 - 07 第四章 眼部手术 08 - 16 第五章 其他各类诊断性和治