朱涛日间手术的麻醉讲解课件.ppt

上述的所有方法都可以对术后恶心呕吐的预防产生一定的帮助。 应考虑常规预防性使用止吐药物 传统的改变 围术期的进食进饮 尿管、胃管 体位 止吐、止痛 如果我们不改变 这样的新型事物给麻醉提出了挑战和机遇 * * 高危病人的筛选 合理的术前准备 麻醉药物、方法的筛选 病人的恢复及恢复状况的评价 术后疼痛的管理 * we are the physicians who must insure that the patient is appropriately screened, evaluated, and informed prior to the day of surgery. * 术前禁食禁饮时间的改变是快速康复外科的一项重要内容。以往为防止Mendelson综合征的发生，而将术前常规禁食12h、禁水4h作为围手术期术前准备的常规内容。然而长时间的禁食水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等。手术是一种刨伤，这种创伤协同上述不利影响，导致机体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱了抗感染的能力。快速康复理念认为，术前2h进水或碳水化合物有利于患者的康复；缩短禁饮时间可以增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。 美国麻醉医师协会(ASA)于2002年术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等。 * * * * * 选择性COX-2 抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。 同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。 阿片类药物和选择性COX-2抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。 * Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization: A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery * * 日间手术的术前评估 病人的选择 减低取消率以及可能的并发症 麻醉门诊 不适合的病人 病情不稳定的ASA 3-4 怀疑恶性高热病史 病态肥胖 药物依赖 * 病人收到手术或接受麻醉的诊疗单 病人去相应的地点进行相关的预约 病人的看护 交班 麻醉的实施 麻醉门诊 回家 麻醉门诊可能存在的问题 评估人员实施人员 麻醉前的再核实 三方核查的内容 基础疾病控制的情况 上次评估到今天新发生的疾病 特殊情况的评估 ASA指南对禁食时间的要求放宽 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:1004–17 麻醉前2小时口服富含碳水化合物的清饮料的优势 减少术前的焦虑和不适 降低PONV 降低胰岛素抵抗 改善肌肉功能 改善患者体质 加快患者的术后恢复 Ljungqvist O et al.Best Prac Res Clin Anaesthesol 2009 23 401-9 麻醉的选择全麻 丙泊酚、瑞芬太尼 地氟烷、七氟烷 声门上的通气设备 TCI 广义的局麻+全麻 超声引导的神经阻滞 哪些因素影响着患者术后康？ 疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍疲劳 限制活动 低血糖 引流/鼻胃管等 手术创伤 康复延迟 快速康复成功的关键（4A） 协调性、定向性以及其他相关指标 安全性 谁？ 医生（外科医师、麻醉医师、心理医师） 护士 如何评价 麻醉医师核定的协议医嘱 WHO/HOW * 麻醉恢复期的体位 1- Reverse Trendleberg 2- Supine 3- Fowler (also called “Beach Chair”) Steward苏醒评分 清醒程度 完全苏醒 2 对刺激有反应 1 对刺激无反应 0 呼吸道通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 2 不用支持可以维持呼吸道通畅 1 呼吸道需要予以支持 0 肢体活动度 肢体能作有意识的活动 2 肢体无意识活动 1 肢体无活动 0 评分在4分以上方能离开手术室或恢复室. Activity: able