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 培训内容;第一节 医疗保险基本内容;1.适用人群; 2.缴费标准（职工医保）; 2017年度： 个人缴纳182元/人?年，各级政府资助436元/人?年 2018年度： 个人缴纳199元/人?年，各级政府资助478元/人?年; 4.征收责任部门;; 城镇职工待遇享受;城乡居民待遇享受;城乡居民待遇享受;5.职工普通门诊统筹待遇;人员类别;（1）高血压;职工门慢待遇 ;居民门慢待遇;类别;门诊特定项目类别;职工医保住院起付标准;居民医保住院起付标准; 城乡居民住院检验检查费限额 备注： （1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。 （2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。;项目类别;职工统筹基金年度最高支付限额;职工重大疾病医疗补助待遇标准;职工补充医疗保险待遇标准;居民统筹基金年度最高支付限额;城乡居民大病保险待遇 参保人无需另行缴费，还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇： （1）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付60%。 （2）参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90%。 （3）年度最高支付限额： ;6.个人账户;6.个人账户;第二节;1. 就医凭证; 2. 认真核对参保人身份; 3.门诊选点; 选点注意事项;选点社保年度; 普通门诊改点; 新社保年度续点;4.门慢就医管理;病种变更;5.支付范围和目录管理;限制用药，仅限限制范围内的患者享受待遇;6.就医结算;;按病种分值付费范围;45;46;第三节;;2016年天河区定点医疗机构住院申报人次、金额;1.费用审核方式：; 2. 医疗保险基金不予支付的情形;;; 3. 门诊处方药量; 4. 门诊结算;（三）普通住院部分;正确把握入院指标 参照“临床路径”、“治疗指南”要求，规范医疗行为 经核查病历后，属于以下情形医保不予支付： 1、不符合入院指针，包括： 未达入院标准 因体检入院； 应当门诊治疗按入院，如体表小型手术 属于院前抢救后死亡按入院 2、属于院内转科;3、分解住院 4、治疗连续的 5、出院超量带药 6、应办理转诊转院手续，系统未进行操作的 对于三级医院，根据病情需要等原因，医生建议其转往专科医院或下级医院治疗，均需在系统做转院申请 ;;;; ;;;;;;要求： 1、三点原则：在不违反政策规定、不损害基金安全、不影响参保人利益的原则下合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，确保诊疗质量和服务质量。 ;2、建立健全院内病例自查自审制度； 3、有针对性的做好院内医保政策宣传及落实； 4、加强协议规定管理。 ;;问题：紫金龙片医嘱12片/天，出院超量带药 槐耳颗粒3片/天，出院超量带药; 问题：目录匹配未按最小规格匹配 医嘱18粒/天，出院超量带药 ; 问题：因“消化道出血”入院，治疗出院第二天再次入院，按两个定额申报结算，实际属于治疗连续，应选择重复住院，并按一个定额人次申报结算;; ; 问题：因“发热”入院，治疗出院当天因“混合痔”入院，按两个定额申报结算，经核查病历，实际属于院内转科，应按一个定额人次申报结算;; ; 问题：因“肺恶性肿瘤”入院，治疗出院第二天再次因“肺恶性肿瘤”入院，按两个定额申报结算，经核查病历，实际属于治疗连续，应选择重复住院，并按一个定额人次申报结算;