病历书写中病情观讲解课件.pptVIP

病历书写中病情观察要点 不同病人护理观察要点 各种疾病的发生、发展都具有其本身的特殊规律。由于疾病的致病因不同、种类不同，加上病人抵抗力强弱、年龄大小、健康状况的好坏、对疾病的耐受情况亦有所不同，所以应结合病人的具体情况进行全面地、细致地、动态地观察。 新入院患者的观察要点 对新入院病人的病情观察，可从病人入院的方式，营养状况、精神及意识表现，有无呼吸困难等不同情况，并结合入院时的诊断、病史、各种检查结果、门诊治疗情况，对病人的病情轻重有初步的估计，即可决定观察重点。如大叶性肺炎病人，入院时病情可能不重，但随病情发展可发生中毒性休克，所以除观察体温、脉搏、呼吸外，还须密切观察血压和意识状态的变化。当传染流行季节，对急诊或诊断不明的病人，应特别注意观察。如高热待查病人，在冬春季节发病伴有头痛、呕吐时，应警惕流行性脑脊髓膜炎；夏季则应考虑乙型脑炎等。 危重患者的病情观察 危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，如慢性肺原性心脏病病人，若出现头痛、烦躁不安，言语障碍或嗜睡时，则可能是肺性脑病。在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。 老年病人的观察 随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，调节功能减退，内分泌失调、呼吸循环功能减弱、神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力和记忆力的下降，应注意观察。 老年患者的病情观察 老年病人血管硬化、骨质疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，应注意经常观察有无脑血管意外与心血管疾患或心肌梗塞先兆症状。另外，老年病人由于疾病的症状表现不典型，应加强观察病情变化，如有些老年人患肺炎时，一般状况差，血压低，而体温、白细胞计数而不高，因此，不能体温高低来判断疾病的轻重。老年人的饮食既要富于营养，更要易于消化，特别要注意清洁卫生，预防腹泻导致失水或电解质紊乱。久病卧床患者要注意局部皮肤护理，防止褥疮发生。冬天取暖或热敷治疗时注意防止烫伤，起床活动时防止跌跤，防坠床以免造成骨折。 特殊检查和使用特殊药物治疗病人的观察 护士不仅是许多诊疗操作的执行者，而且应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的观察。如胸腔穿刺的病人，应注意有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。肝穿刺的病人，应注意有无内出血的现象，须密切观察其脉搏及血压的变化。结肠镜检查后的病人，应注意有无便血或脉搏细速等情况。用特殊药物治疗的病人，应注意观察治疗效果及毒性反应。如心脏病病人用洋地黄类药物治疗时，应观察有无头痛、黄视、心律失常等中毒反应。用胰岛素治疗的病人，应注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应，用利尿药者，注意尿量，若尿量多，应警惕病人体内水及电解质紊乱。使用易产生过敏反应的血清类及青霉素类等药物之前应了解病人有无过敏史，做过敏试验，用药时及用药后应严密观察病情，以防发生意外。 手术前后病人的观察 手术是外科综合治疗的一项主要措施，手术本身既是一种治疗过程，又是一种创伤。手术前后对病人的观察及护理是避免术中发生意外，保证手术治疗成功，预防术后并发症发生，促进病人早日恢复健康的重要环节。 手术前后病人的观察 术前多数病人处在焦虑、恐惧、期望等复杂的心理矛盾冲突之中，表现为失眠，烦躁不安、心动过速、食欲减退等不良反应。由于情绪波动，病人的生命体征也随之受到影响，这都直接影响手术的效果。因此，术前应做好心理护理。术前的营养状况和机体抵抗力强弱与手术耐受力和术后恢复有密切关系。术前应观察患者有无上呼吸道感染症状，手术区的皮肤有无损伤、炎症或皮肤病等；女病人注意有无月经来潮，因经期手术可使出血加剧、抵抗力下降，如有上述等症状，应通知医生，酌情延期手术。 手术后病人的观察 手术后的病人应了解手术性质、麻醉种类、术中情况等，根据手术的特点进行观察和监护。大手术后和全身麻醉未清醒病人须严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意观察病人有无呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情况。对周围循环尚未稳定或疑有内出血的病人，须每15－30分钟测量一次血压、脉搏直至情况稳定。凡有引流者，应密切观察引流液性质及量，引流管有无脱落、扭转和受压，吻合口有无破裂、感染等情况，注意观察病人的体位是否舒适，体位不当可引起多种并发症，如呼吸道阻塞、引流不畅、褥疮等。用热水袋病人须防烫伤，对术后不适的病人如疼痛、恶心呕吐、腹胀、呃逆等症状，应根据情况给予相应的处理。 案例一 案例一： 患者，男、20岁，因反复腹痛不适伴大便秘结2年，