中国急性胰腺炎多学科诊治MDT共识2015讲解课件.ppt

4．胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上AP恢复期4周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI)，12～18个月后仍有80%以上患者存在PEI，尤其是急性期伴有胰腺坏死的患者。因此，可予以MSAP患者开始肠内营养时早期补充胰酶，可有效治疗PEI，提高患者生活质量。 MDT建议：MSAP恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机。 四、SAP的分期治疗 SAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期两期。恢复期处理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。 (一)早期液体复苏SAP一经诊断应立即开始进行液体复苏。通常建议第一个24 h输注的液体总量占发病72 h输液总量的33.3%。输液种类包括胶体、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等渗晶体液的首选，次之为0.9%NaCl；胶体首选人血白蛋白或血浆，关于羟乙基淀粉存在争议，因其对肾脏和凝血功能有一定影响需慎用，但对肾功能正常的患者每天控制在500 ml范围内仍然可以接受。扩容时应注意晶体与胶体的比例，一般推荐的补液速度是5～10 ml·kg–1·h–1，特殊情况下可达到12 ml·kg–1·h–1。液体复苏的目标为患者平均动脉压65～85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率120次/min，血乳酸显著下降，尿量1 ml·kg–1·h–1，HCT下降到30%～35%(满足2项以上)。SIRS消失也是液体复苏成功的标志之一。当判断患者液体复苏过量或组织间隙水肿时，可以提高胶体液输注比例，加用利尿剂以减轻组织和肺水肿。必要时可应用血管活性药物，去甲肾上腺素和多巴胺。 (二)呼吸功能支持SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气。当患者病情好转时尽早脱机，避免出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等呼吸机相关并发症。 (三)肾功能支持持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12 h以上尿量≤0.5 ml·kg–1·h–1。可根据病情选用合适的血液净化方式。 (四)腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)处理IAH/ACS是AP的常见并发症。IAH定义为持续或反复出现的腹腔内压力升高12 mmHg；ACS是指持续性腹腔内压力20 mmHg(伴或不伴腹主动脉灌注压60 mmHg)，与新发脏器功能衰竭相关。IAH可分为4级：Ⅰ级(腹腔内压力12～15 mmHg)、Ⅱ级(腹腔内压力16～20 mmHg)、Ⅲ级(腹腔内压力21～25 mmHg)、Ⅳ级(腹腔内压力25 mmHg)。包括下述3种处理方法。 1．ICU处理：密切监测腹腔压、腹腔灌注压(平均动脉压–腹腔压)和器官功能的变化；限制液体输入，如容量过负荷可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压；监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数。 2．非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液。 3．手术处理：当存在持续性腹腔内高压(25 mmHg)伴有新发器官功能衰竭，且非手术减压措施无效，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，术后宜用补片等人工材料临时覆盖切口，避免造成肠损伤等并发症。 MDT建议：SAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立MDT救治小组，通过定期组织内科、外科和重症医学科等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACS时需要积极干预，必要时外科手术。 五、后期并发症的处理 MSAP和SAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需要消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预。 (一)胰腺假性囊肿由完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，少数直径6 cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术。 (二)胰周血管并发症有20%的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压(左侧门脉高压)，导致胃底静脉曲张，甚至导致消化道出血，可考虑行脾切除术。炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%～10%的病例中引起严重并发症