心绞痛的治疗原则讲解课件.ppt

* * * * * * 心绞痛的治疗原则 心绞痛概念 心绞痛为心肌缺血性胸痛综合症。 特点：①胸骨后，②手掌大小，③钝压痛，④每次持续时间1~15分钟，⑤劳力或激动时诱发，⑥休息或舌下含服硝酸甘油缓解，⑦伴随左上肢内侧、咽颈部、牙齿或头痛等牵涉痛或放散痛。 心绞痛类似症状：阵发性胸闷、憋气、乏力、心悸等心前区不适症状。 机理 各种冠心病（CHD）危险因素 冠状动脉内皮受损，功能和结构破坏损伤反应学说） 胆固醇脂质沉积、炎细胞浸润 纤维细胞增生，平滑肌细胞迁移（炎性，脂质浸润，增生，及血栓学说） 动脉壁粥样硬化斑块 （脂质核+纤维帽） 冠状动脉狭窄（固定狭窄、痉挛、血栓，量变 质变) 稳定型心绞痛 粥样斑块破裂 冠脉腔内血栓 不稳定心绞痛/急性心肌梗死/猝死（ACS） The Evolution of Atherosclerosis Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture From 1st Decade From 3rd Decade From 4th Decade Growth Mainly by Lipid Accumulation Smooth Muscle Collagen Thrombosis, Hematoma Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 lipid Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells EARLY ATHEROSCLEROSIS 5 Activated macrophages induce intimal smooth muscle cell death and degrade matrix in the fibrous cap Intimal smooth muscle cells become senescent ADVANCED ATHEROSCLEROSIS 17 adventitia lipid core lipid core thrombus UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE Thrombus forms and extends into the lumen and the plaque 19 病理生理 心肌供氧 失平衡 心肌耗氧 （冠脉痉挛） （血压×心率） 静息型 混合型 劳力型 （钙拮抗剂）（硝酸酯类）（β阻滞剂） ACS的发病机制及药物治疗 RF AS斑块 SAP 破裂 凝血 血小板 CA血栓 UAP NSTE STE SD AMI AMI 控制RF 抗缺血 稳定 抗凝、抗血小板 CA血栓 再灌注 CA狭窄/阻塞 抗血小板、抗凝 ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂 肝素、LMWH、水蛭素 稳定性心绞痛治疗原则 去因：抗凝、抗血小板、抗危险因素损伤、去除诱因。 对症：抗心肌缺血。 病理生理治疗：再灌注疗法（药物溶栓、PCI、CABG），维持心肌供需平衡。 TACTICS-TIMI 18 3 - 4 5 - 7 D/MI/ACS at six mos Circulation 2001; Vol.104, No. 17: II-549 TIMI Risk Score - UA/NSTEMI 22% 12% 23% 18% 39% 24% P0.0001 P=0.005 P=0.003 636 556 681 1328 108 337 抗缺血 β-blocker 钙拮抗剂 NTG β阻滞剂（BB）-机理 阻断心血管β受体，引起心率变慢，血 压下降以及心肌收缩力降低，导致心肌 耗氧量降低； 另一方面延长心搏舒张期，增加心肌细胞血液灌注。 β阻滞剂（BB）-分类 A、非选择性β1、β2阻滞，普萘洛尔 B、选择性β1阻滞，美托洛尔，阿替洛尔 C、β1、β2及a1阻滞，卡维地络、拉贝洛尔。 β阻滞剂（BB）-应