2015年安徽省病历书写规范讲解课件.ppt

病程记录 15.麻醉术前访视记录 （1）1级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评估 （缺麻醉术前访视记录 丙级） （2）包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号），患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 病程记录 16.麻醉记录 （1）1级及以上手术由麻醉医师完成。并进行麻醉中病情评估（缺麻醉记录 丙级） （2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 病程记录 17.麻醉术后访视记录 （1）1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉后病情评估（缺麻醉术后访视记录 丙级） （2）包括姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、患者一般情况麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等、如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期 病程记录 18.手术风险评估记录 （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前24小时内对病情进行手术风险评估，评估后在相应的栏目中签名（缺手术风险评估记录 丙级） （2）手术风险标准依据是根据手术切口清洁程度、麻醉分组，手术持续时间这3个变量进行计算其手术的风险分级 病程记录 19.手术安全核查记录 （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字（缺手术安全核查记录 丙级） （2）核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用量进行核对 病程记录 20.手术物品器械清点记录 体腔内手术必须有手术物品器械清点记录，由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成（缺手术物品器械清点记录 丙级） 21.病危（重）通知书 病危（重）通知书各项填写完整，1式2份，1份交给患者，1份归入病历保存 （有病危（重）医嘱无病危（重）通知书 乙级） 出院、死亡记录 （1）出院记录在患者出院后24小时内完成（缺出院记录丙级） （2）死亡记录在患者死亡后24小时内完成（缺死亡记录丙级） （3）出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院（死亡）情况、出院医嘱（死亡原因）等。含病理号、MRI、CT、X线等重要信息 出院、死亡记录 （4）出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范 （5）出院（死亡）记录应有上级医师签名 （6）死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成（缺死亡讨论记录或未在规定时间内完成 丙级） （7）死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等 出院、死亡记录 （8）死亡病历中必须有临终心电图，并注明姓名、床号、性别、时间 （9）死亡病历中必须有《死亡医学证明》（缺《死亡医学证明》 乙级） （10）死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等） （有一处时间不一致乙级） 知情同意书 知情同意书 （1）手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书 （缺知情同意书 丙级 ） （2）手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等 （3）无民事能力、限制民事能力或患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有授权委托书 （缺必备的授权委托书 丙级） 医嘱 1.医嘱单 （1）医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容 （2）每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名 （缺签名 乙级） （3）需取消医嘱时，用红色墨水标住“取消”字样并签名 辅助检查报告单 辅助检查报告单 （1）辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完整无遗漏 （不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单 乙级） （2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件（但1周以上检查单不能作这次病历检查存档依据） （3）已输血（包括备血）病例应有输血前常规检查项目（血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体） （缺输血前常规检查项目 丙级） 辅助检查报告单 （4）手术病例手术前完成常规辅助检查