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概述（1）概念： 以药代动力学原理为指导，应用先进的分析技术，测定血液或其它体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价，以实现临床治疗的个体化用药目的： 提高药物疗效，減少药物不良反应概述（3）平均剂量给药与个体化给药 平均剂量给予不同患者 结果可能有 ? 不同患者对剂量需求不同 疗效好 疗效差 毒性反应概述（4）原因： 个体差异：年龄、性别、遗传因素； 药物因素：剂型、给药途径及生物利用度； 疾病状况：肝、肾功能的改变； 合并用药：产生药物相互作用如酶诱导概述（5） 苯妥英钠 预防癫痫发作 普鲁卡因胺 抗心律失常 地高辛 治疗心衰 剂量小 —— 疗效差 ？？？ 剂量大 —— 中毒 ？？？缺少判断的客观指标?治疗的盲目性?结论错误概述（6） 临床实践证实TDM ： 对药物治疗的指导与评价作用 对提高合理用药水平所起作用 通过开展TDM及个体化给药： 癫痫发作控制率47% 74% 地高辛中毒率44% 5%TDM的药理学基础(1)血药浓度是作用部位药物浓度的间接反映多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位浓度呈正比无法直接测定人受体部位药物浓度，故测定血液中药物浓度血药浓度与受体部位药物浓度形成可逆的平衡，此平衡遵守质量作用定律 如地高辛，血清和心肌中浓度比 1:40-50TDM的药理学基础(2)2.药效与血药浓度的相关性超过与剂量的相关性剂量 血药浓度 药理效应 (1)个体间的差异 (1)个体内的差异 (2)药物制剂的差异及 (2)疾病状况 给药途径 (3)合并用药 (3)疾病状况 (4)合并用药 (5)病人的依从性TDM的药理学基础(3)血药浓度与药理作用的相关性较好 不同种属动物，相同血药浓度具有相似的药理效应，如： 保泰松的抗炎有效剂量 兔 300 mg/kg，人 10mg/kg, 有效血浓均为100-150μg/ml 环戊巴比妥100mg/kg给予大鼠、小鼠、家兔，维持作用时间相差4-7倍，有效血浓均约60 μg/mlTDM的药理学基础(4)血药浓度与药物疗效和毒性相关 如水杨酸的血药浓度与疗效和毒性相关 50-100 μg/ml镇痛 250 μg/ml抗风湿 350-400 μg/ml抗炎 550 μg/ml中毒反应 1600-1800 μg/ml可致死TDM的药理学基础(5)血药浓度与剂量的相关性较差 研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠300mg/日，测血清浓度： 10-20 μg/ml 11例（26.2%） 10 μg/ml 23例（54.8%） 20 μg/ml 8例（19%） 其中3例30 μg/ml TDM的药理学基础(6)3.有效血药浓度范围（therapeutic range） 指最低有效浓度（MEC）与最低毒副反应浓度（MTC）之间的血药浓度范围 苯妥英钠 10-20 μg/ml抗癫痫、抗心律失常； 20-30 μg/ml眼球震颤； 30-40 μg/ml运动失调； 40 μg/ml精神异常； 血浓低于一定水平，不出现药理效应TDM的药理学基础(7) 有效血药浓度范围作为个体化给药的目标值 注意：有效血药浓度范围是统计学结论，并非适用于全体患者 如：茶碱有效血浓10-20 μg/ml ，老年患者有效浓度可仅4 μg/ml ，当血浓达到10.7 μg/ml （一般人的MEC），已出现中毒反应TDM的药理学基础(8) 4. 影响血药浓度的因素(1) -药物因素 固体剂型的药物吸收过程 崩解 溶解 吸收 溶解速度是限速步骤 粒径大小、晶型不同、赋形剂、制备工艺片剂颗粒体循环溶液TDM的药理学基础(8) 4. 影响血药浓度的因素(2) 生理因素：年龄、性别、妊娠 病理因素：肝、肾、胃肠道疾病 机体因素： 遗传因素：遗传多态性(快、慢代谢型) 环境因素：药物相互作用 其他因素：吸烟、饮酒、应激状态…TDM的临床应用（1）TDM在剂量个体化中的作用 讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系，需依次考虑以下问题： 患者 依从性药物生物利用度药物代谢个体差异药物相互作用（代谢）药效差异（敏感性/耐药性）作用部位药物浓度TDM在哪些环节发挥作用 TDM的临床应用（2） TDM 临床适用范围(1)1. 治疗血药浓度范围狭窄的药物强心苷类，锂盐2. 药代动力学个体差异较大的药物 普萘洛尔，三环类抗抑郁药3. 具有非线性药代动力学特性的药物苯妥英钠，茶碱4. 怀疑患者药物中毒，尤其是药物的中毒反应与疾病状态类似，而临床又不能明确辨别 地高辛，普鲁卡因胺，苯妥英钠 TDM的临床应