基本医疗保险待遇及费用结算药店讲解课件.ppt

案例 9 在职企业普通或军企人员A在三级定点医疗机构 （起付标准800元）年度内第一次住院,产生费用10,000元，其中医保费用9500元、自费500元。之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统 筹累计数0，起付线以上自负累计0。省平工资为：30650元，3倍为91950,6倍为183900元。 案例 9 统筹基金： 起付线以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元 个人账户：200元 个人现金支付： (800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元 结算后： 个人帐户余额：0元 三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式 （一）药品费用支付原则 （二）医疗服务项目支付原则 （一）药品费用支付原则： 1、参保人员使用《药品目录》中的甲类药品所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。 2、参保人员使用《药品目录》中的乙类药品所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。 （二）医疗服务项目支付原则 1、参保人员使用《医疗服务项目目录》中的甲类项目所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。 2、参保人员使用《医疗服务项目目录》中的乙类项目所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。 （三）参保人员使用符合限定支付范围规定的费用纳入基本医疗结算，参保人员使用了不符合限定支付范围规定的费用基本医疗不予结算。 ①ICU、CCU:14天、15天—60天（自理15%）、61天以上（40%） ②疗程限制次数(一日内):吸痰护理3次、动静脉置管护理2次、一般专项 护理3次等 ③限额支付:限单价（胃肠营养输注管路25元）、单项累计2万 （骨科内固定材料）、单项累计3万（人工晶体人工血管）、 单价200以上总额4万等。 ④适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤 ⑤其他限制（限小儿、生育、工伤） 四、基本医疗保险费用的结算 （一）两定单位与参保人员的收费与结算 （二）两定单位与医保经办机构的费用与结算 （一）两定单位与参保人员的结算、收费 1、参保人员在定点药店或医院，用本人IC卡 刷卡结算。 2、属于个人负担的费用，由定点药店或医院 直接向参保人员收取。 3、结算完成后，由本人在结算单据上签名。 4、结算单据必须打印清晰项目内容规范。 （二）两定单位与医保经办机构的费用与结算 1、费用结算流程： ①月度结束后，在医保系统内生成《湖州是市区 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表》。 ②在发生费用的次月1---5日对上月所发生〈申报表〉的各项费用及基金进行电话对账。 ③5---15日进行扣款复核，对医疗审核出的结果沟 通、确认。 ④每月20日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下 月再行拨付。 2、基金预留款项的结算： ①预留款为基金拨付额的10%。年终考核总分连续3 年在90分以上的两定单位，每月预留款为基金 拨付额的3%，待该年度年终考核结束后，未发 生违规的预留款全额返回。 ②上一度，年终考核总分未达90分的两定单 位每月预留款为基金拨付额的5%，待该年 度年终考核结束后，且整改符合要求未发 生违规的预留款全额返回。 2、基金预留款项的结算： ③发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结 算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的 10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款 全额返回。 ④未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为 基金拨付额的10%，待该年度年终考核结束后符合 要求的预留款全额返回。 五、基本医疗保 险费用控制 （一）基金能否顺利结算取决于目录对照的正确 （二）门诊次均值、住院次均值等指标的控制。 （三）严格执行《价格手册》。 基本医疗保险待遇及费用结算 湖州市医疗保险管理局 医疗保险待遇 医疗保险付费方式 医疗保险费用结算 医疗保险费用控制 一、医疗保险待遇类别 （一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别 (四) 基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念 （一）医疗保险待遇类别 1、企业人员（Q）： 在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 2、军转企人员（Q):在职、退休 3、伤残军人 (CJ)：在职、退休 4、公务员(G)：在职、