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胎盘植入20例临床报告 【关键词】前置胎盘 【摘要】 目的 回顾分析1976年2月～2000年3月在我院诊治20例胎盘植入病例，探讨其发病的有关因素，临床处理方法。结果 人工流产、剖宫产等宫腔操作及子宫畸形与本病有关，治疗上以往以子宫次全切除为主要手段，本组中占10例，另10例保守治疗成功，其中4例采用MTX或配合使用宫腔镜治疗，取得满意效果。结论 胎盘植入是产科严重的并发症，做好计划生育工作可以预防本病，MTX与宫腔镜使用为保守治疗成功提供了另一种新手段。 关键词 胎盘植入 前置胎盘 胎盘植入指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，是产时一种严重并发症，无论妊娠或产时均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，危及母婴生命，在围产医学倍受重视的今天，植入性胎盘，应值得重视，我院自1976年2月～2000年3月共收治20例，现报道如下。 1 一般资料 1976年2月～2000年3月间我院分娩总数为86435例，植入性胎盘17例，发病率约1:5084。3例因早产外院分娩后部分胎盘残留而转诊我院，我院分娩的17例中，植入性胎盘合并前置12例，年龄23～36岁。其中初产妇12例，经产妇8例，孕次最多5次，产次最多3次，合并疤痕子宫4例，孕周小于37周4例，37～40周12例，40～41周4例，平均38.2周。我院分娩17例中除1例臀浮外，余均头浮，其中12例产前无痛性阴道出血入院，1例伴出血性休克，4例无主诉入院，另3例外院早产后，均在当地医院清宫二次后因阴道大量出血再次入院。估计平均出血量500～4000ml。有关因素:20例患者均有人工流产史，其中4例合并疤痕子宫，末次人流距发病最短时间为10个月，最长时间为5年1个月，合并剖宫产史4例，二次剖宫产相隔时间最短为1年4个月，最长4年。 2 临床处理 本组20例均因在第三产程胎盘滞留不下行人工剥离胎盘。①阴道分娩4例保守治疗成功，其中3例在外院行钳刮术二次后2～41天阴道再次大出血而转我院，4例均先采用MTX50mg分3次或2次肌注与催产素静滴交替保守治疗1～2个疗程以上，第1例治疗后1天，第2例治疗第15天，阴道自行排出机化胎盘组织，另2例在备血补液下行宫腔镜下钳刮术，机化的胎盘组织及胎膜重30～50g，术中出血400～900ml，4例胎盘组织排出后，复查B超子宫内膜无明显异常，查血β-HCG接近正常;②6例剖宫产术中发现胎盘植入浅肌层，范围较小，给创面搔刮残留的胎盘组织，“8”字缝合后，创面仍有少量出血行宫腔纱布填塞术，局部压迫止血，术后24h取出纱布。③10例剖宫产术中剥离胎盘困难或胎盘面出血难以控制，行各种措施无法止血后在抗休克同时行子宫次全切除术。 中央性前置胎盘合并植入性胎盘共5例均行次全子宫切除，部分性前置胎盘并植入性胎盘7例，其中有1例因疤痕子宫择期剖宫产，术中见胎盘低置位于切口下方，旧疤痕自行裂开8cm裂口，顶端浆膜下见胎盘组织植入于旧疤痕处面积约8cm×2cm，难以剥离，另有2个副胎盘，即行子宫次全切除术。 病理:完全性植入者2例，均为疤痕子宫合并前置胎盘，部分植入者18例，20例患者的子宫平滑肌层中均见到胎盘绒毛组织。 预后:16例剖宫产均于术后8～14天治愈出院，2例宫腔镜下钳刮术后5～7天治疗出院，另一例胎盘组织自阴道排出后3天治愈出院，另一例自动出院后1周胎盘组织排出。20例均无并发宫腔感染。 3 讨论 胎盘植入不论妊娠或产时都不易早期明确诊断，当植入性胎盘合并前置胎盘时，妊娠晚期无痛性阴道出血为典型临床表现，前置胎盘与植入性胎盘的发生原因酷似，合并机会较多 ［1，2］ 。自B超问世以来，提高了对妊娠期前置胎盘的诊断率和确定前置胎盘的类型，故B超检查有意义。 该病发生多与以下病因有关或为诱发因素:主要为子宫蜕膜发育不全或缺乏所致，为获得血供，胎盘附着于肌层薄的子宫下段时，亦可植入肌层。常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成后如反复或过度搔刮宫膜，引产或人工流产，严重子宫内膜炎，剖宫产或肌瘤剜除术后瘢痕，以往曾有徒手剥离胎盘史、子宫发育畸形、肌层内膜发育不良，如双角子宫、双子宫、幼稚子宫等，故主要发生在经产妇，本组20例中均为第2孕以上，孕次最多5次产次最多3次，提示做好计划生育工作可以预防本病，严格避孕，尽量减少宫腔操作，提高剖宫产手术操作技巧，以降低植入性胎盘或植入胎盘合并前置的发生率。 另外，在临床工作中有下列情况应警惕:①妊娠≥12～37周，有自发性子宫穿孔或破裂，出现急腹症症状者，因流产、人流、早产、引产、剖宫产等胎儿娩出后出血，钳刮或徒手剥离胎盘不下，出血活跃者;②足月分娩第3产程中胎儿娩出后半小时胎盘仍不剥离且无出血者或虽然胎儿娩出后不久伴有大量出血，手探查宫腔示宫壁与胎盘之间无分界，或胎盘与宫壁间牢固粘连，而部分胎盘已剥离，试图剥离胎