护理不良事 件管理讲解课件.pptVIP

护理不良事件管理 倡导病人安全，是 21世纪WHO在全球的重 要举措。 病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。 近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。 据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%～51%是可以预防的。 国内外现状 国内外现状 目前我国医疗风险、病人不安 全的因素在不断增加，已经引起 了社会的普遍关注。调查显示， 在医疗不安全问题上，护理不良 事件占40%。护理工作与病人安全 息息相关。 护理不良事件 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。 包括病人在住院期间发生的跌 倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 护理不良事件 护理不良事件分类 不可预防的 正确的护理行为造成的不可预防的损伤 可预防的 护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤 护理不良事件的危害 ☆增加病人痛苦 ☆增加病人费用 ☆影响医院效率 ☆影响医院信誉 护理不良事件发生机率对于 护理人员可能很小，但对于发 生的病人将是100%！ 护理不良事件管理 ☆没有人愿意故意犯错 ☆人谁无过？过而能改，善莫大焉 ☆对事，不对人 ☆重视每一件小事，透过小事预防大问题 护理不良事件管理 ◆护理不良事件上报系统 ◆护理不良事件的管理流程 ◆护理不良事件防范措施 “对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。 ——JCI高级顾问侯森博士 建立不良事件上报系统 1.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。 2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。 建立不良事件上报系统 不良事件防范措施 1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念 6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习 不良事件防范措施 以人为本，开展优质护理服务 加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的安全隐患。 为病人提供连续、全程的护理服务 不良事件管理中的细节问题 加强细节管理 保证护理安全 ◆细节体现品质，细节决定成败 ◆强化护理安全过程控制 ◆将差错苗头控制在萌芽状态 加强流程管理 强化安全程序 ◆实施常规工作流程 ◆制定突发公共事件应急流程 ◆落实危重病人抢救程序 ◆启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程 …… 常规工作流程 加强重点环节管理 预防安全隐患 ★输血安全管理 ★管道护理管理 ★药物不良反应管理 ★预防病人走失、跌倒、烫伤 ★疑难危重危病人安全管理 ★评估、告知、预报、监控制度