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导管相关血流感染 心胸头颈小儿外科 陈雁莲 概述 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 引起导管血流感染的相关因素 内在因素 年龄 免疫功能 其它感染部位经血流移行？ 外在因素 导管相关因素 导管材料 导管的附加装置 导管留置时间 操作相关因素 穿刺部位 无菌操作规范性 置管熟练程度 其它因素 消毒液污染 操作或药物因素 感染途径 三种 1.在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌 2.身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌 3.外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染 国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是： 1.凝固酶阴性葡萄球菌 2.金黄色葡萄球菌和念珠菌 我国最常见者是金黄色葡萄球菌 其次为表皮葡萄球菌、 鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌?和真菌。 CRBSI的诊断 怀疑CRBSI时 拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本。 注意事项 在抗菌治疗应用前采集。 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 —— 参照美国感染性疾病协会《血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本》 拔出导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读 血培养 导管头 结果分析 阳性 阳性 CRBSI 阳性 阴性 不能诊断CRBSI ，金葡、念珠菌例外 阴性 阳性 不是CRBSI 导管定植菌 阴性 阴性 不是CRBSI 不拔除导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读 外周血 导管血 报警时间 结果分析 阳性 阳性 导管早于外周大于2小时 建议CRBSI 阳性 阳性 导管早于外周不到2小时 可能CRBSI 阴性 阳性 不是CRBSI 导管定植菌 阳性 阴性 不能确定CRBSI 金葡念珠菌例外 阴性 阴性 不是CRBSI 采集血培养样本的最佳时间？ 尽可能在患者寒战或开始发热时采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 0 30 60 时间 (分钟) 体温 血培养 细菌浓度 研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h进入血流 寒战 采集血培养样本的最佳时间？ 抽血注意无菌操作 血液量对检出率的影响 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素。研究表明,每增加1 ml采血量可提高3%左右的血培养阳性率。 对于大多数2份（套）血培养瓶，每套最好为20ml血液，至少为10ml血液（儿童采血量一般1-5ml,不应超过总血容量的1%），分注在两个血培养瓶内。 血液抽出后，立即以无菌程序注入血培养瓶，充分混合后送检。如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存。  送检方法：不保留情况 从独立的外周静脉无菌采集2对血培养 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室 送检方法：保留情况 采取至少2份血培养，其中至少1份来自外周静脉，并做好标志，另外至少1份则从导管中心两个来源的采血时间必须接近（≯5min），各自做好标记 哪一个瓶子应该首先接种？ 如果用带翅的或蝶形的血液采集装置，血液首先装入需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中 如果用注射器及针，首先接种厌氧瓶避免空气进入 夜班血培养怎么办？ 4℃冷藏或放入35℃的温箱？还是室温下即可？ 培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35℃的温箱，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检 冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期 哪一个瓶子应该首先接种？ 如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先接种到需氧瓶里，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的。另外，致病酵母样真菌和严格需氧菌(例如：假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的 剩余的血应该接种到厌氧瓶中 Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson.Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington,D