肖德国 讨论.pptVIP

綦江区人民医院神经内科 护理疑难病例讨论 重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院 主要内容 6. 护理难点 怎样才能一目了然地了解这个已经住院12天的患者的病情？ 患者病程中最重要的变化阶段是哪里？ 目前患者的诊断是什么？这些诊断的概念是什么？护理中最大的困难是什么？ 了解病情 患者肖德国，男，57岁，无业人员,因于被人发现意识丧失4小时。2015年11月04日23时10分入院体温36.0℃ 脉搏110次/分 呼吸20次/分 血压170/80mmHg。神志障碍呈中昏迷，对疼痛刺激无反应，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3厘米，对光反射迟钝。四肢肌张力正常，肌力查体不合作，右上肢可见不自主活动，四肢腱反射（++），共济运动不合作，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征可疑阳性。全身多处擦伤，无渗液。压疮评分7分，跌倒评分2分生活自理能力0分，导管评分15分。 行气管切开术 呼吸机辅助通气 脱机 再次行呼吸机辅助通气 脱机 病程简介 2015.11.4 入院 2011 2.27 2010 8.11 2011 3.4 2012 3.14 2012 3.24 2012 6.29 呼吸机辅助通气 日期 项目 结果 正常值 11.5 00:57 尿素 19.82 mmol/L 尿酸 701.50 umol/L 乳酸脱氢酶 1248.00 U/L 肌酸激酶 1124.00 U/L 肌酸激酶同工酶 43.10 U/L 高敏肌钙蛋白 0.021 ng/ml 白细胞 11.40 10~9/l 中性细胞比率 81.70 % 头颅胸部CT 1）右侧额颞枕顶叶及基底节区大面积脑梗塞，伴脑水肿明显占位效应 2）左侧侧脑室体旁腔隙性脑梗死。3）左肺下叶及右肺中叶、下叶炎症，伴左侧胸膜增厚 日期 项目 结果 正常值 11.6 尿素 6.79 mmol/L 钾 32.20 U/L 钠 145.50 mmol 氯 108.00 mmol/L 肌酸激酶同工酶 32.20 U/L 肌酸激酶 1265.00 U/L 乳酸脱氢酶 1254.00 U/L 日期 项目 结果 正常值 11.6 中性细胞比率 79.74 % 中性细胞数 7.01x 10~9/l 血小板计数 310x 10~9/l 尿常规:红细胞计数 4153.00 个/ul 尿常规:白细胞计数 23.00 个/ul 尿酮体 3+ 尿潜血 3+ 。(2015-11-06)血细胞分析:中性细胞比率 79.74 %↑、中性细胞数 7.01 10~9/l，血小板计数 310 10~9/l↑、白细胞计数 8.79 10~9/l。(2015-11-05)尿常规:红细胞计数 4153.00 个/ul↑、白细胞计数 23.00 个/ul↑、尿酮体3+、潜血3+。尿常规（2015-11-07):潜血2+、尿胆原1+、红细胞计数1507.00 个/ul↑、上皮细胞计数4.00↑、白细胞-。(2015-11-07)肾功能,心肌酶谱,电解质:尿素干化学法8.12mmol/L↑、乳酸脱氢酶干化学法1630.00 U/L↑、肌酸激酶干化学法838.00 U/L↑、肌酸激酶同工酶干化学法23.20U/L↑、钾3.7mmol/l、钠149.40mmol/L↑、氯113.50 mmol/L↑。 痰培养（2015.10.09）：咽部正常菌生长。(2015-11-11)肾功,心肌酶谱,电解质:肌酐47.40 umol/L↓、尿酸150.60 umol/L↓、乳酸脱氢酶1051.00 U/L↑、肌酸激酶337.00 U/L↑、氯111.70 mmol/L↑，(2015-11-11)血细胞分析:白细胞计数 14.00 10~9/l↑、中性细胞数 12.05 10~9/l↑、红细胞计数 3.37 10~12/l↓。。 1 4 大面积脑梗死 2. 肺炎 3. 高血压 - 2 3 患者的住院诊断 诊治经过 入院予以一级护理、病危、心电监护，面罩与鼻导管交替吸氧、留置胃管、尿管，甘露醇及甘油果糖脱水降颅压银杏叶提取物改善循环、包磷胆碱营养神经、醒脑静促醒、低分子肝素抗凝防止深静脉血栓形成、左氧氟沙星抗炎、派拉西林舒巴坦抗感染、奥美拉唑抑酸