病历ppt江国斌.pptVIP

我这个病例非常的一般，整个滴定过程基本无明显特殊的波动，而且我的吗啡用量也不大，不算大剂量，最后还把它改成了芬太尼，我想对于今天的东道主来说是不公平的，但是我想既然我把这个问题抛出来了，肯定有其特殊的原因存在？除了使我学到了解决上述问题的方法之外，在今天这个全省甚至全国都在创建无痛病房的特殊日子里，我有必要提醒大家 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者，所以当患者不能口服的时候改用芬太尼，你必须在你的医嘱上将所有的口服医嘱全部停掉。据说省肿瘤医院一个主任因为开了芬太尼，而又有一个VB的口服，而导致罚了2000元。 常见于用药初期或过量用药时，不良反应发生及严重程度个体差异大 * 鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的 鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗 我这个病例非常的一般，整个滴定过程基本无明显特殊的波动，而且我的吗啡用量也不大，不算大剂量，最后还把它改成了芬太尼，我想对于今天的东道主来说是不公平的，但是我想既然我把这个问题抛出来了，肯定有其特殊的原因存在？除了使我学到了解决上述问题的方法之外，在今天这个全省甚至全国都在创建无痛病房的特殊日子里，我有必要提醒大家 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者，所以当患者不能口服的时候改用芬太尼，你必须在你的医嘱上将所有的口服医嘱全部停掉。据说省肿瘤医院一个主任因为开了芬太尼，而又有一个VB的口服，而导致罚了2000元。 恶心呕吐—谁之过？ 病例分享一例报告。 恩泽医疗中心集团-路桥医院 肿瘤科 江国斌 第1页/共25页 患者基本情况 患者女性，78岁，体重48kg。 患者“发现颈前肿块1年，两侧肩部疼痛1月，加剧1天.”2012年5月21日入院 病理：颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌 颈椎MRI：甲状腺癌颈椎转移。 38年前有甲状腺手术史，2年前有脑梗塞病史。 诊断：甲状腺乳头状癌IV期 颈椎转移性肿瘤 第2页/共25页 治疗状况 1年前于他院诊治，存在手术禁忌，未行手术治疗。 1月前出现颈肩部疼痛，于当地医院及私人医院中医推拿针灸治疗。 我院骨科门诊予以氨芬曲马多口服，后行MRI检查提示甲状腺癌伴颈椎转移并伴疼痛加剧，转入我科。 第3页/共25页 入院评估 疼痛性质及部位：双侧肩部胀痛为主，伴有活动时的突发刺痛，但无上肢放射痛。-----骨转移性疼痛、神经病理性疼痛为主的混合型疼痛。 疼痛评分：NRS评分9分 既往4-6分 服药后减轻，活动后疼痛加剧 既往服用止痛药物：氨芬曲马多0.2 tid 大便多日未解，处于便秘状态。 第4页/共25页 其他评估 经济尚可，家庭成员支持 预期目标：不痛即可。 情绪：焦虑、紧张、求生欲望强烈 第5页/共25页 处方 盐酸羟考酮缓释片20mg po q12h 番泻叶5g 泡茶 qd-bid 开塞露塞肛 生理盐水100ml 唑来磷酸4mg 静滴q4w 其他：补液对症 第6页/共25页 再评估（1小时后） NRS评分：5分----吗啡针5mg im NRS评分(半小时）：2 -----5小时后吗啡针5mg im 晚上8:30 直接改30mg q12h po（凌晨再发一次爆发痛，予以吗啡针5mg im） 第二天8:30 改40mg q12h po。疼痛控制良好。 副作用：恶心呕吐明显。 第7页/共25页 其他治疗 卡马西平200mg qn 戴芬75mg q12h 醋酸甲地孕酮片160mg bid po 奥美拉唑护胃 黛力新 早中午各1片口服 胃复安片10mg tid po 第8页/共25页 第一个问题 30mg or 40mg q12h？ 其他非阿片类止痛药物是在滴定前服用还是在滴定后服用？ 第9页/共25页 接下来过程（一）： 羟考酮40mgq12h+卡马西平200mg qn+戴芬75mgq12h----疼痛控制良好。 恶心感明显—胃复安片口服后缓解 出院后门诊随访。 6月中旬，因为医院出现奥施康定一过性缺货，等量改为吗啡60mgq12h，止痛效果良好。 7月初，因为恶心呕吐无法耐受，病人再次住院。 第10页/共25页 接下来治疗过程（二） 继续并对症支持治疗，并改胃复安片为针剂使用。----持续一段时间后再次耐受。 尝试使用地塞米松、五羟色胺受体阻滞剂、中医中药等多种方法，均失败。 7.29将吗啡改为芬太尼贴剂，呕吐缓解。 第11页/共25页 恶心呕吐----谁之过 第12页/共25页 便秘 嗜睡 尿储留 成瘾性 药物过量和中毒 瘙痒 眩晕 阿片类镇痛药的常见不良反应 恶心呕吐 第13页/共25页 发生率约30% 一般发生于初