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* * 病史 女性，72岁。主诉：喘憋3日。 现病史：入院5日前左上臂被大型犬（藏獒）咬伤，于人民医院 予狂犬疫苗注射及静脉输注异帕米星及奥硝唑等抗菌素治疗。入院3天前静脉输液后感轻微活动（平速步行10余米）即可出现喘憋，休息约30分钟可好转，偶咳，少量白粘痰。近2日发作夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢轻度水肿，体力活动明显受限。 病程中无胸痛、黒朦及晕厥史，体重无明显增加，发病前可进行较强的体力活动 既往史：高血压病史40余年。2型糖尿病史4年。吸烟10余年10-20支/天，已戒烟7年。 第1页/共22页 * 查体 T36.5℃，R16次/分，BP134/68mmHg。 颈静脉充盈，无怒张，肝颈静脉回流征（-）。甲状腺无肿大。 心相对浊音界向左稍扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，P2A2，未闻及心包摩擦音，周围血管征（-）。 双肺呼吸音粗，右下肺少许湿罗音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿（++）。 左上肢可见犬咬伤口，局部红肿，无脓血性渗液，无菌辅料覆盖。 第2页/共22页 * 辅助检查 超声心动图：LVEF55%，左心室舒张末内径5.37cm，收缩末内径3.82cm，心尖圆隆，各室壁心尖段运动幅度明显减低几近消失。 ECG：窦性心律，HR70bpm，V1-V3导联QS波形。 心肌酶谱：CK 284U/L，CK-MB 19U/L，cTnI 0.42ng/mL。 第3页/共22页 * 入院初步诊断 喘憋原因待查 急性冠脉综合征？ 左心收缩功能不全 左心扩大 心功能III级（NYHA分级） 高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病 第4页/共22页 * 诊治经过 药物治疗：阿司匹林0.1gQD 硫酸氢氯吡格雷75mgQD 依诺肝素4000IUQ12 瑞舒伐他汀10mgQN 福辛普利10mgQD 阿卡波糖50mgTID 精蛋白胰岛素4IU QN 格列吡嗪2.5mgTID 乳酸左氧氟沙星0.3g ivgtt BID 奥硝唑0.5g ivgtt QD 硝酸异山梨酯 泵入扩冠 托拉塞米 间断利尿 伤口换药 第5页/共22页 * 动态监测心电图变化 入院第1天 第6页/共22页 * 动态监测心电图变化 入院第4天 第7页/共22页 * 动态监测心电图变化 入院第10天 第8页/共22页 * 实验室检查 血常规、尿常规、便常规、肾功能、离子、ESR、免疫：（-） 肝功能：ALT96U/L，AST54U/L，GGT90U/L，胆红素（-） 凝血四项：D-Dimer0.67mg/L（0-0.55） 餐后2h血糖9.9-13.9mmol/L，HbA1C7.5% BNP： 668.4pg/ml（ 入院第1天 ） 220.0pg/ml（ 入院第4天） 153.8pg/ml （ 入院第11天 ） 心肌坏死标记物（表） 检测时间 AST（U/L） CK（U/L） CK-MB（U/L） LDH（U/L） cTnI（ng/ml） 入院第1天 72 284 19 253 0.412 入院第2天 54 230 15 219 0.265 入院第3天 32 244 17 193 0.183 入院第4天 25 153 16 165 - 入院第6天 - - - - 0.05 入院第11天 21 134 14 166 0.031 第9页/共22页 * 超声心动图 项目 入院第1天 入院第6天 入院第11天 升主动脉（cm） 3.24 3.25 3.04 左心房前后径（cm） 3.58 3.65 3.49 左心室舒末内径（cm） 5.37 5.1 5.13 左心室收末内径（cm） 3.82 3.5 3.48 左心室射血分数 55% 59% 60 右心室（cm） 3.92 3.62 3.52 左心室室壁运动 心尖圆隆，室间隔心尖段侧壁心尖段前壁心尖段及下壁心尖段运动幅度明显减低几近消失 心尖圆隆，室间隔心尖段运动幅度减低，侧壁心尖段前壁心尖段及下壁心尖段运动幅度明显减低几近消失 室壁厚度运动幅度正常，未见明确室壁运动异常 第10页/共22页 * 冠脉造影（入院第2天） 第11页/共2