常见重症的病因病理生理三.pptxVIP

急性肝功能衰竭 发病机制复杂。但总的来说可以归纳为原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）两个方面。 急性肝功能衰竭 急性肝衰竭时肝脏主要的病理改变为肝细胞广泛坏死或脂肪浸润。按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死，亚大块坏死，融合性坏死及桥接坏死。 急性肝功能衰竭 病理生理 急性肝功能衰竭 人工肝支持是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法。 急性肝功能衰竭 人工肝支持系统 消化道大出血 急性消化道大出血是指患者出现明显的出血（呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或黑便）。 急性消化道大出血 消化道大出血 发病机制 消化道大出血 ①急性病变，在应激情况下产生； ②为多发性； ③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌 酸部位，胃窦部甚为少见； ④并不伴高胃酸分泌。 ①十二指肠溃疡多发生在球部，前壁比 较常见； ②胃溃疡多在胃角和胃窦小弯。 ①肝硬化或门静脉形成血栓时，门静脉 回流受阻，压力升高，食管静脉扩张、 迂曲，进一步形成静脉瘤。 ②最常出现在食管下方l／3 消化道大出血 1．急性消化道大出血导致血容量显著减少，组织器官灌注不足，临床出现少尿、低血压、意识改变等。 病理生理变化 消化道大出血 2．消化道大出血可以使下丘脑-垂体-肾上腺轴强烈兴奋，儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。 病理生理变化 消化道大出血 3．交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素II有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用，可以导致冠状动脉缺血。 病理生理变化 急性肾衰竭 急性肾衰竭 （一）根据导致肾衰竭致病因素 　　1．肾前性急性肾衰竭。 　　2．肾性急性肾衰竭。 　　3．肾后性急性肾衰竭。 分 类 急性肾衰竭 （二）根据尿量分类　　 1．少尿型 24小时尿量400ml。 2．多尿型 24小时尿量800ml。 分 类 急性肾衰竭 病理生理 （一）肾血流灌注减少 急性肾衰竭初期存在肾血流量不足和肾内血液分布异常，肾皮质外层血流量明显减少，从而使肾小球滤过率降低。原有的血容量不足，常是缺血性损伤引起急性肾衰竭的先决条件。 急性肾衰竭 病理生理 （二）肾小管功能障碍 各种因素导致的肾小管上皮细胞损伤及其功能障碍。肾小管上皮细胞变性、坏死和脱落，发生肾小管阻塞和滤液返漏，成为急性肾衰竭持续存在的主要因素。 急性肾衰竭 病理生理 （三）肾缺血—再灌注损伤 肾缺血、缺氧导致细胞产生一系列代谢改变，导致细胞内ATP减少，以及ATP再生受损，最终导致细胞功能障碍和死亡。 急性肾衰竭 1．肾替代治疗（RRT） 2．连续性肾替代治疗（CRRT ） 3．连续性血液净化（CBP） 肾替代治疗的基本概念 血液净化 急性肾衰竭 血液净化 （一）血液透析 根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。可分为：间歇性血液透析（IHD）、单纯超滤（UF）、血液滤过（HF）和间歇性血液透析滤过（IHDF）等，主要为IHD。 急性肾衰竭 （二）连续性肾替代治疗 （1）连续性动静脉血液滤过（CAVH） （2）连续性静脉静脉血液滤过（CVVH） （3）缓慢连续性超滤（SCUF）； （4）连续性动静脉血液透析（CAVHD） （5）连续性静脉静脉血液透析（CVVHD） 血液净化 急性肾衰竭 （二）连续性肾替代治疗 （6）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） （7）连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF） （8）连续性高通量透析（CHFD） （9）高容量血液滤过（HVHF） （10）连续性血浆滤过吸附（CPFA） （11）日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT） 血液净化 急性肾衰竭 （三）腹膜透析 利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，来清除水分和溶质，适用于非高分解代谢的急性肾衰竭，以及有心血管功能异常、建立血管通路困难、全身肝素化有禁忌和老年患者。 血液净化 急性肾衰竭 血液净化 血液净化溶质清除原理 急性肾衰竭 血液净化 置换液补充的途径 急性肾衰竭 血液净化 抗凝的方法 急性肾衰竭 肾替代治疗的时机 血液净化 仍有争论，但是对于重症患者，出现对其他治疗效果不满意的代谢性酸中毒、容量过负荷及高钾血症等，是肾替代治疗的适应证及开始