自负+鲁莽=意外+教训.docVIP

自负＋鲁莽＝意外＋教训 李学民 1982年毕业于新乡医学院，学士学位。现任《河南外科学杂志》常务编委，河南职工医学院兼职教授，郑州市医师协会普外科专业委员会副主任，郑州市医疗事故技术鉴定专家库专家。对本专业多种术式有独特的创新和操作技巧。参编专著两部，发表学术论文20多篇。????　　版主感言?　　自己不知不觉从事临床外科已近30年，一路风风雨雨，虽无辉煌成就，也算事业顺利。30年弹指一挥间，而刚毕业踏入临床时对提高医技的渴求轶事，青年时做主治医师成功完成第一例胆囊切除、胃切除、直肠癌根治术时的兴奋，当高级医师后做肝切除、胰十二指肠切除时的沉稳……历历在目。因过于自信、过失而导致的教训也记忆犹新、终生难忘。外科鼻祖裘法祖老先生曾说，做一个医生容易，做一个好医生难。回顾自己的从医生涯，感触颇深。做一个好的外科医生，需有老虎的胆、雄鹰的眼、慈母的心。对待每一例手术，应不因简易而大意，不因复杂而惧怕，需自信不鲁莽，胆大不粗心。?　　诚然，当今医疗环境不是太好，医患关系也不够融洽，医疗纠纷还在增加。广大医务人员有如履薄冰、如临深渊之感。因此，专业技术人员多喜欢报告成功经验，回避交流失败教训。但失败和教训在现实工作中是确实存在的，他人的教训应作为自己的良好经验，自己的教训也应不耻交流，以供他人汲取，防止重蹈覆辙。笔者提出“树立自信＋勤奋＝成功+成绩+成就，过于自信＋鲁莽＝失败+失意+失去”，就是希望在当前形势下，同行们特别是中青年医师，仍要不断树立自信心，敢于挑战，不断提高、升华自己，最终成为一名优秀医生。?　　前车之鉴?　　病史：患者女，64岁。因间断性右上腹痛3年，再次发作伴眼黄5天为主诉入院。3年前，无明显诱因感右上腹疼痛，伴恶心、发热，体温最高38°C。当地医院B超检查发现胆囊结石、胆囊炎，予以抗炎、解痉止痛等治疗，症状缓解。以后间断发作，均能缓解。5天前再次发作，并伴有眼黄、尿黄。病后饮食尚好，大便正常。既往有乙肝肝硬化病史6年，冠心病史10余年，糖尿病史8年，饮食可控制。?　　体检：一般情况良好，巩膜轻度黄染，心肺未见异常；腹软，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肝脾不大。四肢神经系统正常。血常规：WBC10.3×109，中性0.78,RBC 3.98×1012，HB 114g/L，PLT 206×109。血生化：总蛋白63g/L，白蛋白31.5g/L，BUN8.0mmol/L，肌酐56.6μmol/L，尿酸191.1μmol/L，ALT59u/L，AST21u/L，ALP66u/L，TBIL30.8μmol/L，DBIL19.0μmol/L。血淀粉酶：26U/dl。肿瘤标记物：AFP3.42ng/ml，CEA0.56 ng/ml，CA-199 7.12 ng/ml。凝血功能正常。彩超：肝大小正常，内回声均匀，肝内胆管轻度扩张，胆囊80.6mm×43.5mm，壁厚4.0mm，内有数个强回声光团，伴声影，较大的约10.2mm×8mm，肝总管轻度扩张，内回声清晰。CT检查结果基本同上。?　　治疗：经积极抗炎、保肝利胆等治疗，于入院第7天在全麻下行胆囊切除术（OC）。开始由主治医师、住院医师施术。术中见肝略大，为小结节型肝硬化状，胆囊约6.8cm×5.5cm，壁厚，内可及多枚结石。局部粘连较重。试行分离出胆囊管，见“胆囊管”与“胆总管”并行较长，未在意，随即予以切断结扎，紧贴肝脏处理“胆囊血管”，切除胆囊。检查创面发现：胆总管被结扎，肝总管已切断，肝右动脉已切断结扎。上级医师上台行肝总管空肠Roux-Y式吻合术。但术后病人并发急性肝坏死、肝肾综合征，抢救无效死亡。?　　分析：本例其实是结石性胆囊炎的一种特殊类型——Mirizzi综合征。Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床表现无特征性，所以术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。因术者认识不足，又比较自信，以至于把门静脉当成胆总管，胆总管当成胆囊管，在术中处理的同时又损伤结扎了肝动脉。虽行胆肠吻合解决了胆汁引流问题，但病人肝脏功能不好，肝右动脉结扎后并发了急性肝坏死，最终导致病人死亡。教训实在惨痛。?　　讨论主题?　　1.您是否同意医生如果过于自信和鲁莽，容易引发手术失败或医疗纠纷？请举例说明。2.在医疗安全教育中，如何辩证地认识失败案例的正面作用？您在临床上有什么切身体会吗？3.中青年医师的培养问题。?　　诚征版主?　　《医学论坛》版今年新开设“版主在线”栏目，现面向广大医生长期“招聘”版主。如果您热衷于促进国内医生临床技术的提高，希望将自己在实际工作中积累的独到见解与同行交流，可申请做客本栏目。?