隐源性脑卒中的诊治策略44页.pptVIP

在2014年国际卒中大会（ISC）上，美国西北大学范伯格医学院的Richard A. Bernstein博士报告了CRYSTAL-AF研究结果。 对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。 卵圆孔未闭（PFO）是左右心房间先天没有关闭的孔道，它可以使肺循环的栓子进入体循环。 卵圆孔未闭（PFO） 一般人群中PFO检出率25%，隐源性脑卒中患者中PFO检出率达40% 有学者提出，小于55岁的隐源性脑梗死， TEE或TCD盐水激发试验是必要的！ 诊断：TEE（左）、TCD发泡试验（右） PFO-stroke的治疗 抗血小板治疗是基础治疗 已有的几项研究数据提示： 抗血小板治疗和抗凝治疗在PFO-stroke的患者中没有显示出差异； 美国卒中协会/美国心脏学会指出： PFO患者给予抗血小板治疗是合理的（Ⅱa，B）， 但没有证据显示抗凝治疗等同或者优于阿司匹林（Ⅱa，B） Circulation.2002;105:2625 Stroke.2006;37:577-617 PFO-stroke的治疗 手术治疗PFO：安全！有效？ 尚无充分证据能够建议对PFO-Stroke患者进行卵圆孔未闭封堵术。 封堵术被认为是接受内科治疗后缺血性卒中再发患者的合理选择。 主动脉粥样硬化 心源性 偏头痛 高凝状态 动脉夹层 其他... 动脉夹层-病理生理 壁内血肿 弹性组织断裂 毛玻璃样物质 动脉中膜囊性坏死 动脉夹层 青年卒中的常见病因（外伤，自发），占6%-19% 动脉夹层 颈总动脉夹层的超声影像--纵切面及横断面 动脉夹层 颈内动脉夹层的MRI及DSA （白色箭头） 于右侧颈内动脉壁内见亚急性壁内血肿形成 （黑色箭头） 于右侧颈内动脉一处相当长的节段出现了严重狭窄，自颈动脉球远端2cm处一直延伸至颅底 轴位T1像 矢状位T1像 前后位 侧位 动脉夹层 椎动脉夹层的DSA DSA侧位像见一表现复杂的右侧椎动脉夹层： 动脉双腔形成（有柄箭头）； 椎动脉狭窄； 椎动脉瘤样扩张（无柄箭头） 动脉夹层的治疗 合并缺血性卒中或者TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，抗栓治疗至少3-6个月（Ⅱa，B） 合并缺血性卒中或TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，应该选择抗血小板治疗还是抗凝治疗还不清楚（Ⅱa，B） --Stroke，Jan 2011；42：:27-276 2011年AHA对于颅内颈动脉和椎动脉夹层的治疗推荐 中南大学湘雅医院神经内科 中南大学湘雅医院神经内科 中南大学湘雅医院神经内科 中南大学湘雅医院神经内科 隐源性脑卒中的诊治 缺血性卒中分型 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 TOAST分型 无确定病因 多病因 检查欠缺 发现两种以上病因， 但难以确定哪一种与该次卒中有关 未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强， 除非再做更深入的检查。 常规血管影像或心脏检查都未能完成， 难以确定病因。 不稳定定义，随着医学诊断手段的更新和人们对卒中研究的深入而变化 隐源性脑卒中（ cryptogenic stroke，CS） 隐源性脑卒中（CS）的诊断----- 从常见高危因素和病因的漏诊开始！ 10%的中国人具有夜间高血压... 卒中急性期的血脂低估现象.. 吸烟的普遍性（女性，未成年人）.. 激发因素（如感染）的普遍性.. 阵发性房颤的漏诊.. 儿童期就开始出现的粥样硬化斑块.. 病例 患者男，47岁 主诉：头痛伴左侧肢体无力2天。 现病史：2天前出现两侧颞部疼痛，持续性，伴头晕，视物模糊，无黑朦，左侧肢体乏力，左上肢不能持物，行走跛行，无食物旋转，无复视，无恶心呕吐，无意识丧失。 既往史：否认高血压病、糖尿病及冠心病 个人史：吸烟2年，每天3-5支，无饮酒习惯。 家族史：父母均死于卒中。 体查：BP140/104mmHg,双侧血压无差异。神清，运动性失语，理解力及定向力正常。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力1级，肌张力低，右侧肢体肌力肌张力正常。双侧深浅感觉对称，共济运动无异常。左侧巴氏症阳性。NIHSS评分9分。 病例一辅助检查 血常规、血糖血脂、血沉、抗核抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体均正常。 彩色多普勒超声心动图：左室舒张功能减退、二三尖瓣轻度返流。 颈动脉多普勒超声：未见异常。 颅脑MRI：左侧额叶及右侧顶叶急性多发脑梗死（见图）。 颅脑MRA：未见明显异常。 颅脑DSA：颅内外血管未见明显异常。 经食道心脏彩色超声图像