农业集落排水设备确认申请书-须贺川.docVIP

第3号様式（第7条関係） 農 業 集 落 排 水 設 備 確 認 申 請 書 平成　　年　　月　　日 須賀川市長　橋　本　克　也　 申 請 者 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　住　所 　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　氏 名 　　 　　　　? 須賀川市農業集落排水施設条例第6条の規定により排水設備工事の確認を受けたいので、申請いたします。 設 置 場 所　　　　　　　　　　　　 須賀川市 使用者氏名（ふりがな） 職業 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 工 事 区 分 新設?増設?改造?その他（　　　　） 水 洗 便 所 浄化槽より切替　?　汲取より切替　?　その他（　　　　） 設 置 区 分 単　独?共　同 使 用 水 別 水道水　?　井戸　?　併用　?　その他 附帯設備設置 有　　?　　無 使 用 人 員 人 使用区分 １　一般住宅　　２　店舗、店舗兼住宅及び 事務所兼住宅　　３　団体及び事業所 ４　旅館及びホテル 工 事 期 間 平成　　　年　　　月　　　日　　着工予定 平成　　　年　　　月　　　日　　完了予定 指定業者住所 責任技術者登録番号平成　　　　年　第　　　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　? 責任技術者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 承　諾　書 　上記の排水設備工事について承諾します。（この欄は、申請者と異なるとき記入して下さい。） 建物所有者氏名　　　　　　　　 　　 ? 住　所 土地所有者氏名　　　　　　　　 　　 ? 住　所 平成　　　年　 　月　　　日 確　 認 確認結果 　平成　　年　供用開始 確 認 番 号 第　　　　　　　　　 号 ※第3号様式は第4号様式と複写のうえ、併せて提出してください。 第4号様式（第7条関係） 農 業 集 落 排 水 設 備 確 認 通 知 書 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　須賀川市長　橋 本 克 也　　　 設 置 場 所　　　　　　　　　　　　 須賀川市 使用者氏名（ふりがな） 職業 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 工 事 区 分 新設?増設?改造?その他（　　　　） 水 洗 便 所 浄化槽より切替　?　汲取より切替　?　その他（　　　　） 設 置 区 分 単　独?共　同 使 用 水 別 水道水　?　井戸　?　併用　?　その他 附帯設備設置 有　　?　　無 使 用 人 員 人 使用区分 １　一般住宅　　２　店舗、店舗兼住宅及び 事務所兼住宅　　３　団体及び事業所 ４　旅館及びホテル 工 事 期 間 平成　　　年　　　月　　　日　　着工予定 平成　　　年　　　月　　　日　　完了予定 指定業者住所 責任技術者登録番号平成　　　　年　第　　　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　? 責任技術者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 平成　　　年　 　月　　　日 確　 認 確認結果 別紙条件書のとおり。 確 認 番 号 第　　　　　　　　　 号 第５号様式（第７条関係） 農 業 集 落 排 水 設 備 計 画 変 更 申 請 書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 須賀川市長　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　申 請 者 住　　所 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　( ) 　　　　　　　　　　　　　　 工事指定業者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　 　印 　　　　　　　　　　　　　　責