安徽省病历书写规范(单项否决).doc

安徽省病历书写规范评分细则最新版 （单项否决） 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 各项填写完整、正确、规范 首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果 丙级 入院录 由执业医师在患者入院24小时内完成 缺入院录（或未在4小时内完成）或非执业医师书写 丙级 首次病程录 由经治医师或值班医师在8小时内完成 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写 丙级 上级医师首次查房记录 患者入院48小时内完成 缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 乙级 有创操作记录 有创操作后即刻书写 有创操作无记录 乙级 会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊后即刻完成 有会诊医嘱无记录单 乙级 疑难病例讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例及时讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行讨论 乙级 抢救记录 在抢救结束后6小时内完成 有抢救无抢救记录或未在6小时内完成 乙级 阶段小结 住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。 缺科主任主持大查房记录或阶段小结 乙级 病危患者护理 由护士根据专科特点书写 缺病重患者护理记录 丙级 术前讨论记录 要求手术者参加 未按规定进行术前讨论或手术者未参加 丙级 术前讨论记录 特殊、重大、新手术由医务处审批 缺审批 乙级 术前讨论记录 院外专家会诊报医务处审批 缺审批 乙级 手术记录 手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名 缺手术记录或未在24小时内完成 术中植入材料登记表（含条形码） 缺术中植入材料登记表（含条形码） 丙级 术后首次病程录 参加手术的医生在术后连续三天记录 缺术后首次病程录 乙级 麻醉术前访视记录 缺麻醉术前访视记录 丙级 麻醉记录 缺麻醉记录 丙级 麻醉术后访视记录 缺麻醉术后访视记录 丙级 手术风险评估记录 缺手术风险评估记录 丙级 手术安全核查记录 缺手术安全核查记录 丙级 手术物品器械清点记录 缺手术物品器械清点记录 丙级 病危（重）通知书 填写完整，一式两份 有病危医嘱无通知 乙级 出院录 出院录在患者出院24小时内完成 缺出院录或未按时完成 丙级 死亡记录 死亡记录在患者死亡后24小时内完成 缺死亡记录或未按时完成 丙级 死亡病历讨论 死亡病历讨论应在患者死亡后一周完成 缺死亡病历讨论或未按时完成 丙级 《死亡医学证明》 死亡病例中必须有《死亡医学证明》 无《死亡医学证明》 乙级 死亡病历中患者死亡记录时间一致 临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录 有一处时间不一致 乙级 知情同意书 手术、输血、麻醉、放化疗、特殊检查均需要 无知情同意书 丙级 授权委托书 缺必备授权委托书 丙级 授权委托书，亲属或关系人签名与授权委托不一致 乙级 医嘱单 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名 缺签名 乙级 辅助检查 已输血病例应有输血前的检查 缺输血前相关检查 丙级 书写基本要求 1、严禁涂改、伪造病历记录 有相关痕迹 丙级 2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确 缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误 丙级 3、排序正确、内容齐全 内容整页缺失 丙级 4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名 缺签名 乙级 注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。 2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。