CCU护理记实模板.doc

护理记录模板 诊断： 急性心肌梗塞 入院当天： 患者因胸痛3小时入院，入院时患者神志清，被动体位，表情痛苦，四肢湿冷。即予对症处理。嘱患者卧床休息，床上大小便。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李XX 按医嘱做好术前准备，并给予术前宣教。 李XX 患者主诉胸痛症状减轻，护送患者到介入室。 李XX 患者安返监护室，右股动脉留有主动脉反搏管接反搏机辅助反搏，反搏管外露长度为18CM。患者主诉胸痛症状缓解。嘱其安静休息，右手腕部勿屈曲、旋转。并给予饮水500ML。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李XX 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 指导患者清淡饮食，避免饱餐。并给予饮水500ML。李XX 给予留置尿管，床边接尿袋，设尿管标识。嘱患者不要自行拔除尿管，并指导患者翻身时勿过度牵拉尿管。 　李XX 患者braden压疮风险评估为14分，已将其压疮风险告知家属，定时协助翻身。　　　　　　　　　　　　　　　　李XX 患者主诉胸痛症状缓解，嘱患者安静卧床休息。 王XX 住院第二天： 给予会阴抹洗及膀胱冲洗，并间中给予夹尿管，锻炼膀胱功能。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈XX 指导患者床上活动。 陈XX 王晓波护士长查房记录： 患者急性心肌梗死，行PCI术后，应用主动脉反搏机辅助反搏，给予扩张血管、抗凝治疗，留置尿管。压疮风险评估为14分。指示：密切观察患者生命体征、反搏压及心电图的变化，注意观察右股动脉穿刺口及右足背动脉搏动情况，指导其作右下肢被动活动，防止穿刺口渗血、血肿及右下肢血栓形成。注意观察有无抗凝后出血倾向，妥善固定好各种管道，防止脱管。每1-2小时用肝素盐水冲洗反搏管端，防止血栓形成。做好尿管护理，防止泌尿系感染。做好防压疮护理及PCI术后康复指导。遵嘱执行。 　　　　　　　　陈XX 注意观察告知患者所患疾病的症状及诱发因素，嘱其戒烟限酒，并说明戒烟限酒的必要性。 王ＸＸ 住院第三天： 给予会阴抹洗及膀胱冲洗。　　　　　　　　　　李ＸＸ 按医嘱拔除尿管。　　　　　　　　　　　　　　李ＸＸ 患者自解淡黄色尿液300ML。　　　　　　　　　李ＸＸ 指导患者所用药物作用及注意事项。　　　　　　李ＸＸ 住院第四天： 李梅组长查房记录： 患者已3天未解大便，骶尾部皮肤潮红。指导护士给予下腹部按摩并给予饮食指导，必要时给予开塞露通便，避免用力排便。骶尾部给予垫水垫，定时协助翻身，防止压疮发生。遵嘱执行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 林XX 患者已3天未解大便，嘱其进食粗纤维食物：如蔬菜、水果。并给予下腹部按摩。 林ＸＸ 患者乃未解大便，给予开塞露塞肛。 林ＸＸ 患者解黄色大便1次，量多。 林ＸＸ 住院第五天： 按医嘱转出普通病房继续治疗，嘱其卧床休息，床上大小便，并保持良好的心态。　　　　　　　　　　　　　　林ＸＸ 诊断：急性左心衰 入院当天： 患者因气促3小时入院，入院时患者神志清，气促明显，大汗淋漓，双下肢中度水肿。即予半坐卧位，无创呼吸机辅助呼吸等对症处理。带入尿管固定在位，引流出淡黄色尿液。患者骶尾部皮肤潮红，嘱患者卧床休息，床上大小便，定时协助翻身。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　林ＸＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 指导患者配合无创通气。　　　　　　　　　　　林ＸＸ 患者braden压疮风险评估为12分，已将患者压疮风险告知其家属，定时协助翻身，骶尾部垫水垫。　　　　　　王ＸＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 指导患者清淡饮食，避免饱餐。　　　　　　　　王ＸＸ　　　　　　 患者气促减轻，皮肤干燥。　　　　　　　　　　王ＸＸ 给予抬高双下肢。　　　　　　　　　　　　　　王ＸＸ 住院第二天： 王晓波护士长查房记录： 患者高龄、消瘦，急性左心功能衰竭，被动体位，双下肢中度水肿，骶尾部皮肤潮红。应用硝普钠及无创呼吸机治疗，留置尿管。指示：给予半坐卧位安静休息，密切观察患者生命体征及心电图的变化，根据血压调整硝普钠剂量，做好硝普钠避光工作，4-6小时更换一次。抬高双下肢，