ICU照顾护士工作流程图.doc

操作者准备着装规范，洗手 评估：使用压疮危险因素评估表 用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被 皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉 受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染 压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期） 皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激 淤血红润期：防止局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保护； 炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。 溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求 帮助患者、家属选择适当的预防措施 指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼 指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 教会患者及家属预防压疮的措施 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋 整理床单位 整理用物、分类放置 洗手 记录 操作者准备着装规范、洗手 评估：患者病情、意识状态、、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的种类和时间 用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等 肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等） 病人准备：核对患者，将患者肢体摆放于功能位，告知病人及家属。征得病人或家属的同意（必要时签同意书） 携带用物至床旁 肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物 肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物 全身约束法：多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好 观察约束效果 观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况 观察患者的呼吸和面色 询问患者的感受