ICU病人的养分支持 zhangConvertor.doc

护理学院 张立力 第十一章 危重症病人的营养支持 各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。 营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在减少并发症、保护脏器功能 、促进机体康复等方面发挥着重要的作用。 危重症患者营养代谢特点 营养状态评定 营养支持方式和监护 2011-5-26 4 教学目标： 识记：营养支持、肠内、肠外营养和相应的适 应症、禁忌症。 理解： 肠内、肠外营养常见并发症的监测和 护理。 运用：会给患者计算每日营养需要量；能运用 各种营养评定指标评估患者营养状况。 营养支持（Nutritional Support）概念： 由于各种原因不能进食或正常饮食不 能维持身体代谢和生长发育需要时，就需 要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂 来摄取足够的热量和各种营养素以满足机 体细胞维持功能、结构和代谢的需要。 一、危重症患者营养代谢特点 碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱 蛋白质分解加速 微量元素及电解质浓度变化 胃肠道功能障碍 Vit C、钾、镁、磷、铁、锌离子↓ 铜离子浓度↑ 血糖增高 ↑ 三酰甘油↑ 酮体生成↓ 芳香族氨基酸↑ 支链氨基酸↓ 高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽； 应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗。 糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。 1.碳水化合物代谢改变 2. 脂肪代谢改变 激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。 游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。 组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。 3.蛋白质代谢改变 高代谢状态下, 蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。 分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，骨骼肌降解率可增加68%～113%。 Cerra等将这种变化称之为“自身相食” 。 单纯饥饿与创伤应激代谢的改变 代谢改变 单纯饥饿 创伤应激 基础代谢率 降低 升高 血糖 降低 升高 蛋白质 减少 增加 酮体生成 增加 抑制 尿氮排出 减少 增加 胰高血糖素 减少 增加 皮质醇 减少 增加 消瘦 慢 快 二、营养状态的评估和判断 病史和体格检查 体重 ：IBM、BMI 机体脂肪贮存测定 (TSF) 骨骼肌量的测定 (AMC) 内脏蛋白测定 氮平衡 免疫功能 血清中各类蛋白的半衰期及正常值 血清蛋白 半衰期（d） 正常值 白蛋白 20 35～45g/L 转铁蛋白 8 1.7～2.0 g/L 前白蛋白 1.3 0.2～0.3 g/L 视黄醛结合蛋白 0.5 0.15 mg/L 评定指标 正常范围 　　　 营 养 不 良 轻度 中度 重度 体重 ＞90% ＜81～90 60～80 ＜60 三头肌皮褶厚度 ＞90% ＜81～90 60～80 ＜60 上臂肌围 ＞90% ＜81～90 60～80 ＜60 白蛋白 ≥35 ＜30～35 21～30 ≤21 转铁蛋白 ≥2.0 1.5～1.75 1.0～1.5 ＜1.0 总淋巴细胞计数 ≥1500 1200～1500 800～1200 ＜800 迟发性皮肤超敏试验 ≥5mm ＜5mm - - 氮平衡 ±1 -5～-10 -10～-15 ＜-15 三、营养支持方法和监护 （一）ICU患者营养支持时机 （二）确定营养需要量 （三）营养支持的途径　 肠内营养 肠外营养 （一）ICU患者营养支持时机 一般在发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 2011-5-26 16 （二）确定营养需要量 1．液体需要量： 25～35ml／kg.d 给予 。 肝、肾、心、肺疾病，闭合性颅肺损伤的病人需要减少液体量； 烧伤、创伤、腹泻、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液体量。 （二）确定营养需要量 2．热能需要量： Harris-Benedict(HB)公式 (1)