病历书写的要求与证据学属性分析.pdfVIP

卫生法学与生命伦理国际研讨会 中国·北京 !凸!曼￡0鱼型Q啮I￡QD鱼堡n鲤鱼D笪皇鱼瞳b鱼型a吲垦垃皇l凸l鲢￡白i她d衄缝b蝤塑曼QE疃垃 旦型!姓§￡H型§ 病历书写的要求与证据学属性分析 王家鹏10 摘要：病历是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医事纠纷诉讼最为关键的证据。病历书写的要求与证 据学属性的分析研究对于司法实践具有重要的法律意义。 关键词：病历；证据学；司法实践；属性：分析 一、病历书写要求 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、图像、切片等信息的总和，是医 务人员通过询问、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和护理活动以获得相关的信息，经过分析、整 理形成医疗活动的记录。在医疗活动中，病历直接产生于临床，是第一手信息资料。 在医疗活动中，确认责任和处理纠纷的过程中，病历的证据属性包括医学证据和法律证据的双 重性质。一方面，病历是诊断和治疗等医学研究的基础。通过直接、科学和系统的医疗信息收集记 录，不仅是医务人员诊断和治疗疾病的基础，而且也是医学研究和教学的重要数据来源，更重要的是 它是病人的健康档案。因此，病历具有科学意义上的证据属性。另一方面，病历可以确定在医疗过 程中医生应当承担哪些法律责任。病历是处理医疗纠纷和确定医疗机构和医生依法承担民事、行政 和刑事责任的法律证据。属于原始证据和对医疗行为的直接证据。因此，病历具有鉴别、区分对与 错、明确责任和争端解决等属性。为了确保医疗记录的标准化，国务院和卫生部门制定行政规章制 度，对病历的书写作出了规范的具体规定。 除了门(急)诊病历外，病历的所有权属于医院。这些权利包括持有、使用、处置、收益等所有 的权利。但是，其中处分权是受档案法和卫生行政法规所拘束的权利。从医学的角度正确记录内容 的医生和医疗机构正确使用病历的内容包括：一是制作病历的权利。医疗机构和医生是制作病历的 主体。病历的制作必须有相应资质的医务人员依法进行。没有医学知识和相应医疗技术的病人不具 有制作病历的权利。第二，病历管理权。除特定条件下，门(急)诊病历可以由患者保管外，住院 病历和门(急)诊病历依法由医疗机构保管。当病历符合规定，达到保存的最大期限后，或者已经 没有保存价值时，医疗机构可以决定销毁，并且不必征得卫生行政部门和病人的同意。三是病历使 用收益权。包括使用病历诊断疾病和医学研究两个方面的收入。虽然记录的信息是病人的疾病诊治 过程，但它属于医疗技术档案，其所承载的疾病信息、医疗过程、治疗经验等科学数据可以用于医 学研究，为更进～步的医疗诊治提供支撑。而患者的病历权利仅指知情权，包括病历查阅、复制、 咨询等权利。 从医患双方病历义务内容来看，医疗机构的记录必须依照相应的规定履行制作病历的义务：一 是规范记录的义务。医疗机构要保证病历记录的客观、真实、准确、及时和完整。记录应符合卫生 行政法规的规定。医务人员应该真正详细记录病人的病情的变化，诊断和治疗的过程不得有空缺， 不得隐藏原始病历的真实性，不得违背客观事实而补充、改造和伪造病历。病历书写应在法定期限 内完成并且在时间上要具有连续性。二是通知和协助的义务。医疗机构应当如实告知病人病情的发 展、变化，诊断、治疗过程中可能会导致的不良后果和危险。人们普遍认为，病历应当经过病人或 10王家鹏(1980一)，男，汉族，河南固始人，法律硕士，重庆市北碚区人民检察院助理检察员，重庆市人民检察院检察理论硼 究人才。 653 卫生法掌与生命伦理国际研讨会 中国-北京 !丑熊虫童￡垃n剑￡殳凸缝丝凸篮Qn丝皇妻!也妇型曼四璺i垒宝!虹i签￡丝!强H曼墨!塑坐熊戛Q￡i曼垃 垦￡蹦!膛互￡H!蹦盎 其家属签字，方可能成为有效的证据。当病人依照程序查阅或复制病历时，医疗机构应提供协助和 配合。三是保密的义务和妥当的管理义务。因病历与病人的疾病诊断有关，因此，医疗机构和医务 人员必须履行保密的义务。未经许可不得