新病历书写基本规范-课件.ppt

后果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿2－3万元） 警示 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大 2、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？ 后果 提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大 警示 严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价 3、病历的随意“整理” 案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 —— 还是灾难性的法律文书 后果 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力 警示 一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义 4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦” 案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运 后果 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失 警示 细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题 5、病历内容的自相矛盾 案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。 后果 自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动 警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨 病历保管引发的问题 1、防止病历丢失 特别注意以下问题： —护士站的病历应该加强防盗措施 —病房里的老病历应有专门的存放地点 —病历借阅人应该受到限制 —特殊病历专门保管 —有专人传送病历 2、应对病历抢夺 针对盗抢病历的处理措施 ——报案 为什么要报案？ 谢 谢 ！ L．麻醉记录内容要求增加“术前特殊情况”、“手术方式及日期”、“麻醉诱导及各项操作开始及结束时间”、麻醉期间用药“名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况”。（第二十二条第十四款） M．新增“手术安全核查记录”，并明确“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。（第二十二条第十六款） N．原“手术护理记录”改称“手术清点记录”，记录内容增加所用“血液”的情况，无须再记录术中护理情况。（第二十二条第十七款） O．新增“麻醉术后访视记录”，并明确“麻醉术后访视记录是