检查评分表-绵阳临床输血输血管理.doc

医院输血管理检查评分表 (满分100分) 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 一、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。（13分） 1.建立临床输血管理委员会并履行工作职能。 4.0 （1）有成立临床输血管理委员会的医院文件、职责。1分（查看文件，无文件扣1分） （2）有明确的负责临床输血管理工作的职能部门。1分（查看文件，无文件扣1分） （3）有输血管理委员会工作记录：工作会议记录、监管记录等。1分（查看记录，无记录扣1分，缺一项扣0.5分） （4）有持续改进输血工作相关资料。1分（查看资料，无相关资料扣1.0分） 2.依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 4.0 （1）有临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。1分（查看文件，无细则扣1分，内容不全酌情扣分） （2）对医务人员进行相关法律、法规、规章制度培训。1分（查看记录，无记录扣1分） （3）职能部门对各科室按照输血管理制度开展输血工作进行督导检查。1分（查看记录，无记录扣1分） （4）对存在问题进行追踪与改进成效评价。1分（查看记录，无记录扣1分） 3.制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。（5分） 5.0 （1）制订本医疗机构临床用血计划。1分（查看计划，无计划扣1分） （2）建立临床用血申请分级管理制度，指标明确。1分（查看制度，无制度扣1分，指标不明确扣0.5分） （3）建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。1分（查看制度，无制度扣1分） （4）每季度对科室及医师用血评价公示。1分（查看资料，无相关资料扣1分） （5）用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。1分（查看资料，无相关资料扣1分） 二、设立输血科，具备为临床提供24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（15分） 1. 设置输血科或血库，与临床科室诊疗需求相称。输血科（血库）职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。 5.0 （1）工作制度与岗位职责明确，有相关技术规范与操作规程。1分（查看文件，无文件扣1.5分，制度、职责、操作规程缺1项扣0.5分） （2）成立安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。1分（查看文件及工作记录，无管理小组扣0.5分，无工作记录扣0.5分） （3）建立输血科（血库）质量管理文件。1分（查看文件，无文件扣1分） （4）科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责，熟练掌握相关规范和规程。1分（现场抽问或观察1至2名工作人员，发现不熟悉制度、职责，或不符合操作规程酌情扣分） （5）定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。1分（查看输血科资料） 2.输血科人员结构、房屋、设施和仪器设备均符合规定要求。 4.0 （1）人员接受输血相关理论和实践技能的培训和考核，具备取得省级以上上岗培训合格证。1分（查看上岗合格证，发现无证上岗扣1分） （2）输血科（血库）布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开。1分（查看现场，不符合规范要求扣1分） （3）必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血浆解冻箱、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、显微镜、专用取血箱等。1分（查看现场，设备不全酌情扣分） （4）人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:100（床）或1:1000 单位（以红细胞成分计算）。1分（查看人员名册，人员不足酌情扣分） 3.具备为临床提供24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 6.0 （1）与指定供血单位签订供血协议。1分，（看协议，无协议扣1分） （2）有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。1分（看现场，无库存扣1分） （3）有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。1分（现场抽查，能力不足扣1分） （4）无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。1分（现场抽查，有违规行为扣1分） （5）有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。1分（查看文件、现场抽问，无应急协调机制扣1分，人员不了解机制扣0.5分） （6）与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血。1分（查看与血站及临床沟通的相关记录，无记录扣1分） 三、加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（22分） 1.开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。 3.0 （1）医院为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。1分（