病案信息学-绪论.ppt

* （三）病案信息管理人员 病案信息管理人员收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息，并提供病案的信息服务。 对于合理合法的病案使用者，应尽量满足要求，提供良好的服务。 对于不符合要求的病案使用申请者，要坚持原则，遵守职业道德，严守病人的隐私，保护医院、病人的利益。 三、各类人员与病案信息 * （四）病人 病人不能随意拿走属于医院财产的病案。 病人可根据卫生部关于病案复印的有关条例申请复印。 病人应提供真实、可靠的个人信息和病情描述，如因个人原因造成错误，应承担法律责任及可能的经济责任。 三、各类人员与病案信息 * 病案信息管理发展的历史回顾 3 病案发展回顾 病案信息管理发展回顾 * 病案的起源与医学的起源是同时产生的。什么时候有病案才能说明什么时候有医学。 一、病案发展回顾 （一）中医病案 中医病案是中医临床各科医生面对生活于特定时空环境中的具体的患者所患具体病证实施辨证论治过程的文字记录，其中主要记录患者的生活习性，病情，诊断，治疗及预后等情况，从而成为保存、查核、考评乃至研究具体医生开展具体诊疗活动的档案资料。 * 一、病案发展回顾 据甲骨文卜辞和史籍的记载，商朝殷人用身体的部位和器官命名疾病，如疾首、疾目、疾齿、疾腹、疾手、疾足等，还有症状描述，如寄生虫“蛊”字表示虫在血中，这是我国最早的有关医学的文字记载。 我国最早的病案始于西汉时期的名医淳于意（仓公）的“诊籍”。但他的“诊籍”没有流传下来，仅在《史记.扁鹊仓公列传》中记载了他的25个病案。 晋代 葛洪的《肘后备急方》中收载了多种疾病，其中有很多是珍贵的医学资料。 宋代的医学教育注重对实际诊疗能力的训练，要求学生每治一病都要留下医案，记录诊疗过程及所施方药。这种教育方式和制度大大促进了医案的普及与提高。 许叔微的《伤寒九十论》是我国第一部医案专著，它的产生和成就在中医病案史上占有十分重要的地位。 * 一、病案发展回顾 金元时代出现各派学说争鸣的局面，各自竞相著书立说，大大推动了中医学理论的发展。 明清时期，收集和研究医案的工作受到了重视，著名的医案专著大量问世，不但数量类型增加，内容格式更加完整，而且还对医案进行全面的整理研究，这标志着明清医家已开始把病案作为专门的学问加以研究了。 明代 江瓘的《名医类案》十二卷是我国历史上第一部系统而完备的医案著作，流传至今。 近代也出现了不少著名医案，如何廉臣的《全国名医验案类编》、秦伯未的《清代名医验案精华》等。 * 一、病案发展回顾 新中国成立后，中医病案发生了质的变化，中医病案通过循中医理论体系为根本，取西医实验室检查为辅佐，遵卫生部颁发的病案制度规定之要求，创立了中西医结合的现代中医病案记录格式与书写方法。1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》，1988年完成了《中医病案书写规范》（征求意见稿），1991年正式制定了《中医病案书写规范》，2000年9月1日起试行新的《中医病案规范》， 2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范》（试行）， 2010年7月1日起施行新的《中医病历书写基本规范》。 * 一、病案发展回顾 （一）西医病案 在远古时代，人类尚没有文字，只能把医疗的记载刻画在岩石、泥块和墓门上。在西班牙洞穴中发现的刻有截指和环锯的壁画，就是那时的医疗记载，据考察这些刻画是旧石器时代的遗物，距今25000年，既可以说是最古最早的病案，也可以说是最古最早的医书。 19世纪，发现了一本利用纸莎草记述的医学论文，里面记录了48例外科临床病例，这是古埃及的医学文字记载，这一古本的原稿可能是早在金字塔时代（纪元前3000—2500年）写的，现发现的是纪元前1600年时的抄本，该书的作者及抄者均已不明。另一古典的医学论文，叫埃伯斯（Ebers）古写本，据说是在纪元前1500年写的。 * 一、病案发展回顾 公元前4世纪，西方医学界的“医学之父”古希腊杰出的医学代表人物希波克拉底撰写了大量的医学著作和病案记录。 公元6世纪以后，西欧开始建立医院，病人住入医院均有简单的登记与护理方面的记录。到12世纪以后，医院规模逐渐扩大，实行分科，在大城市建立了先进的医学中心。到14世纪末，医院的组织日臻完备，病案的书写及管理已相当正规。 * 一、病案发展回顾 世界公认的第一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，自1821年9月3日建院之日起，就保存了完整的临床记录，并对所有病例进行编目，1893年转为卡片目录，1897年底，正式聘用了一位专职人员从事病案管理工作。因此，人类第一个病案室建于1897年。第一位病案管理员 Mrs Grace Whiting Myers ,她是北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席（1859~1957）。 * 一、病案发展回顾 我国现代