从降尿酸药的选择认识肿瘤溶解综合征的防治.ppt

高磷酸血症／低钙血症 恶性细胞磷含量更高 细胞迅速崩解至大量无机盐释放 继发性低血钙 磷酸钙沉积于肾小管加重肾衰竭 幼稚淋巴细胞中 磷含量较成熟的 淋巴细胞多4倍 增高的磷酸根离子 与血液中的游离钙 结合，形成磷酸钙 排出体外 高尿酸血症 血尿酸升高与外周血白细胞数有关 巨大肿块 (＞10cm) 化疗后肿瘤细胞溶解，使嘌呤代谢产物尿酸在血中浓度显著增加 血尿酸的浓度取决于尿酸生成速度和肾脏排出之间的平衡 01 02 03 04 WBC数在15x109/L以上的 患者血尿酸与WBC数在 15x109/L以下的患者比较， 有显著性差异 (P0.05) 高尿酸血症 尿尿酸排出增多，尿pH值低 尿酸以尿酸结晶的形式存在 大量尿酸结晶在肾小管、肾盂、肾盏、输尿管沉淀 发生阻塞，导致急性肾功能衰竭 表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症 氮质血症和肾功能不全 肿瘤溶解 磷酸盐沉淀于肾小管 肿瘤直接 损伤 出现少尿或无尿 尿酸的结晶沉淀于肾小管、肾盂及输尿管 尿尿酸排出增多 血尿酸显著增高 CAIRO-BISHOP诊断标准 预 防 如何识别高危病人？ 病理生理 高白细胞的肿瘤病人 大包块的肿瘤病人(＞10cm) 高LDH的肿瘤病人(高于正常两倍) 既往有肾功能不全的病人 在化疗前血磷和血尿酸水平增高的病人 具有强大杀伤功能的药物可引起 TLS：皮质类固醇、环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤、依托泊苷 噻嗪类利尿剂、阿司匹林、顺铂、乙醇、肾上腺素、茶碱等药物因能增加尿酸水平而增加 TLS的风险 药物影响 对TLS的高危人群是否应延迟抗肿瘤药物的治疗? 小化疗预处理 加强水化、碱化尿液 治疗白血病时，如初诊患者白细胞100×109／L，则须采用白细胞去除术或给予羟基脲以减少白细胞瘀滞的发生。 预 防—降尿酸 别嘌醇 预防性使用 重组尿酸氧化酶 拉布立酶 可催化尿酸氧化成尿囊素，其溶解度为尿酸的5～10倍，易于排泄。降尿酸效果显著优于别嘌醇 阻断尿酸生成 化疗前1-2天开始应用 对于即将接受化疗的高度恶性肿瘤患者 尤其是高度恶性淋巴瘤或急性白血病患者 预 防—水化和碱化 5％NaHC03使尿pH值维持在6.15-7.15，以防结晶沉淀 不宜将尿pH值提高到7.15以上，会加重肾损 输液量不应少于3000ml/m2 保持尿液量在100ml/（m2·h）以上 以尽快排出尿酸 水 化 碱 化 碱化尿液能增加尿酸排出 但黄嘌呤及次黄嘌呤的溶解度反而下降 加上别嘌醇的应用，黄嘌呤等代谢产物水平增加 碱性化尿液可能导致黄嘌呤结晶在肾小管沉积 从而加重肾脏损害 预 防 TLS风险评估 低风险患者可以谨慎监测，可以考虑别嘌醇 中危患者应进行7天的别嘌醇预防和水化治疗直至TLS风险消失 高危患者应接受拉布立酶和水化预防 拉布立酶可防止大多数TLS发生，但必须谨慎监测，需要的话可进行重复剂量治疗 当使用拉布立酶预防TLS时，不需加用别嘌醇，可能会降低拉布立酶的疗效 在TLS预防法中不建议进行尿液碱化 紧急处理-监护和检查 监 护 检 查 必要的心电监护 监测病人的生命体征 监测出入量 血尿素氮、尿酸 钠、钾、钙、磷 LDH--乳酸脱氢酶 LDH可作为肿瘤增殖快、负荷大、对治疗敏感的重要指标 LDH?下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志 紧急处理-水化 静脉水化 输液量和速度 低渗或等渗液 3L/m2·d，维持每天尿量3L以上 开始治疗前24-48h应用，治疗完成后继续应用48-72h 根据每个病人的心脏功能和尿量进行调整 可给予排钾利尿剂：呋塞米 0.5~1 mg/ Kg 若仍不能保证足够尿量，可静脉应用甘露醇200~500 mg/kg 如果仍尿量不够，适当增加剂量但不必持续应用 要严格观察静脉补液和甘露醇的应用 避免液体过量，发生肺水肿和潜在的充血性心力衰竭 严格观察 LOGO LOGO * * * 病死率较高。TLS病情发展迅速,临床表现轻重不一,易被忽视。提高对ATLS的认识,早诊断、早治疗,对减少相关的死亡率有重要意义。 * 血液科- B细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病:白细胞总数明显增高者，幼稚细胞占比多者 * 1.TLS常无症状，部分患者可出现恶心、呕吐，虚弱，肾绞痛症状等症状。2.常因临床化验才偶然发现，包括高尿酸、高钾、高磷、低钙血症。应进行预防性检查。 核酸代谢产物-黄嘌呤、次黄嘌呤 * 肝脾肿大、淋巴肿大、乳酸脱氢酶 WBC影响尿酸和肌酐 性别主要影响血尿酸及血钾水平 还有肿瘤细胞对化疗药物特别敏感者、肿瘤细胞恶性程度高、水容量不足。 * 白血病影响了细胞膜的钠钾传递机制 心律失常、肌肉阵挛 * 血中钙、