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2018年初级护师-妇科护理-第八章讲义
第八章 妊娠期合并症妇女的护理
2.心脏病对妊娠的影响 心脏病不影响病人受孕。心功能Ⅰ~Ⅱ级,无心力衰竭病史,且无其他并发症者,在密切监护下可以妊娠,必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠:心功能Ⅲ~Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病(法洛四联症等)、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。 心脏病孕妇心功能状态良好者,母儿相对安全,多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者,则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加,围生儿死亡率增高。 根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级: Ⅰ级:一般体力活动不受限制。 Ⅱ级:一般体力活动轻度稍受限制,休息时无自觉症状。 Ⅲ级:一般体力活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。 Ⅳ级:不能进行任何体力活动,休息状态下即出现心力衰竭症状,体力活动后加重。 口诀:一不、二轻、三明显、四级不动也困难
根据心脏病种类、病变程度等,综合判断耐受妊娠的能力。 1.心脏病变较轻,心功能Ⅰ~Ⅱ级,既往无心力衰竭史,且无其他并发症者,密切监护下可以妊娠。 2.心脏病变较重,心功能Ⅲ~Ⅳ级,既往有心力衰竭史、有并发症的,不宜妊娠。如已妊娠应在早期终止。
(二)临床表现 1.早期心力衰竭 ①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短; ②休息时心率超过110次/分; ③夜间常因胸闷而需坐起,或需到窗口呼吸新鲜空气; ④肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。 2.左心衰:以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。 ①呼吸困难:劳力性呼吸困难(最早)→端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难→心源性哮喘、急性肺水肿(最严重); ②咳嗽、咳痰、咯血(粉红色泡沫样痰——急性左心衰特有); ③疲倦、乏力、头晕、心慌; ④少尿及肾功能损害症状; 体征:肺部湿啰音,心脏扩大,舒张期奔马律。
3.右心衰:体静脉淤血 症状:腹胀、恶心、呕吐、食欲减退。 体征:(2个脖子一条腿) 颈静脉怒张 肝-颈静脉回流征(+)——具特征性 肝大 水肿——低位 4.全心衰竭 右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。出现右心衰竭后,阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。而左心衰竭则以心排血量减少的相关症状和体征为主,如疲乏、无力、头晕、少尿等。
(三)辅助检查 1.心电图:提示各种严重的心律失常,如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。 2.X线检查:显示有心脏扩大。 3.超声心动图:更精确地反映各心腔大小的变化,心瓣膜结构及功能情况。 4.胎儿电子监护仪:预测宫内胎儿储备能力,评估胎儿健康。
(四)治疗原则 1.非孕期:根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态,确定病人是否可以妊娠。 2.妊娠期:凡不宜妊娠却已怀孕者,应在妊娠12周前行人工流产术;妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。 3.分娩期:心功能Ⅰ~Ⅱ级,胎儿不大,胎位正常,子宫颈条件良好者,在严密监护下可经阴道分娩,第二产程时需助产。心功能Ⅲ~Ⅳ级,胎儿偏大,子宫颈条件不佳,合并有其他并发症者,可选择剖宫产终止妊娠。 4.产褥期:产后3天内,尤其24小时内,仍是心力衰竭发生的危险期,产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素,产后1周无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者,建议1周行绝育术。
(五)护理措施 1.非孕期:根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况,决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者,指导病人采取有效措施严格避孕。 2.妊娠期 (1)加强孕期保健,定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在Ⅲ级或以上,有心力衰竭者,均应立即入院治疗。心功能Ⅰ~Ⅱ级者,应在妊娠36~38周入院待产。 (2)预防心力衰竭,保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时,休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取,指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等,少量多餐,多食蔬菜和水果。妊娠16周后,每日食盐量不超过4~5g。 (3)预防治疗诱发心力衰竭的各种因素,如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。 (4)指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识,及时为家人提供信息。
3.急性心力衰竭的紧急处理
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