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危重病人的营养支持 郑州大学第一附属医院急救中心 朱志强 正常成年人的营养需要 （1）制造组织结构 （2）肌肉收缩消耗能量 （3）主动转运需要能量 摄入的成分 主要是糖份和脂肪 但必须有蛋白质的摄入，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养不良。 Harris-Benedict 方法 男性：BEE（kcal）=66.5 +13.8×体重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年龄(岁) 女性：BEE（kcal）=65.5 +9.6×体重（kg）+1.8×身高(cm)-4.8×年龄(岁) 营养基质 （1）供应能量的物质，主要是碳水化合物和脂肪； （2） 蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础； （3） 身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。 创伤/感染后体内能源代谢的变化 伤后机体的能量消耗增加 伤后糖尿病 机体蛋白质有明显丢失 创伤后蛋白质的合成与分解 创伤种类 蛋白质合成率 分解率 报告者 重度骨创伤 +50 +79 Birkahn 择期大手术 +20 +66 Clague 腹部手术 +14.9 +66.6 Tasbiro 腹部手术 +32.1 +93.5 Lowry 临床营养支持的目的 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 营养支持的途径 肠外营养支持 肠内营养支持 TPN的优点 容易建立输送途径 不需要胃肠道功能 能够维持机体的体重 容易补充维生素和矿物质 肠外营养支持的适应症 高代谢状态：大面积烧伤，多发伤 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自70年代开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死亡率已从以前的60%~80%下降到8%） 急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服普通食物往往导致腹泻加剧 肠外营养支持的适应症 胃肠道梗阻 肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗 肠外营养支持的并发症 中心静脉置管、输液等技术问题的并发症 （1）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生空气栓塞、静脉栓塞等。 （2） 感染 肠外营养支持的并发症 与代谢有关的并发症：如糖代谢异常，肝 脂肪变性等。 重要营养基质的缺乏：如维生素、微量元素、氨基酸等 某些情况应避免作锁骨下/上静脉置管 全身肝素化或凝血机制严重障碍者 严重肺气肿 胸廓畸形 曾行颈部或胸部手术 肠外营养支持的禁忌症 休克 重度败血症 重度肺功能衰竭 重度肝功能衰竭 重度肾功能衰竭等 肠内营养支持的适应症 肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能以及具有有功能的小肠的长度。 肠内营养支持的适应症 不能经口摄入或经口摄入不足 胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺炎、结肠手术与诊断的准备。其他如术前或术后营养补充、心血管疾病所至恶病质、 肠内营养支持的并发症 主要为倾倒综合征 年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张营养液，应用等张营养液时应注意电解质紊乱 肠内营养支持的禁忌症 空肠瘘的病人 肠梗阻 顽固性呕吐 腹膜炎或急性腹泻 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人 肠内营养支持的禁忌症 重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人 先天性氨基酸代谢缺陷的病儿 营养供给量 25-35 Kcal/kg/d 25Kcal/kg/d: 非手术,卧床不起. 30Kcal/kg/d: 手术后. 35Kcal/kg/d: 多发伤,大手术后 手术后胃肠功能恢复时间 小肠 12-24h 胃 24-48h 结肠 48-72h 直肠 72-96h 手术后直接供给小肠营养