孕妇非产科手术的麻醉.pptVIP

孕妇非产科手术的麻醉 孕妇生理状态的改变 孕妇生理状态的改变涉及各个器官，但与麻醉相关的包括： 1.呼吸系统呼吸系统表现为氧耗增加，功能性残气量降低，分钟通气量增加，从而使PCO2降低，粘膜血管增生，困难插管可能性增加。 2.循环系统循环系统表现为血容量，心排出量增加，稀释性贫血，仰卧位动脉-腔静脉受压，血管反应性降低而压力感受性反射增强。3 .消化系统妊娠期胃容量、pH、胃排空速度变化不大，但胃-食道括约肌张力常减低。4 中枢神经系统妊娠期局麻药用量及吸入麻醉药MAC均降低。 孕妇非产科手术麻醉处理十原则： 1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。2、请产科医生协助术前评估。3、保胎药的应用。4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。5、应用非微粒抗酸药预防误吸。6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。7、尽可能选择区域麻醉。8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。? 麻醉选择 首选椎管内阻滞为主的区域麻醉 1、全麻后自发性流产率增加； 2、局麻药对人体或动物无致畸作用； 3、成功的区域麻醉能避免气道失控和误吸的危险。 蛛网膜下腔阻滞的优点：局麻药用量小，效果确切；硬膜外阻滞则作用缓和稳定。 麻醉选择主要取决于： 全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。 孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。术中避免低血压。手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。 妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基本一样。择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。 常用麻醉药品对孕妇的影响： 1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：①黄体酮的镇静效果。②CNS血清素活性增高。③β内啡肽增加。 2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。 3、丙泊酚大于2mg/kg 的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。 4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。 5、对局麻药的耐受性降低。可能原因： ①受体敏感性增加，使药效动力学改变。②更多局麻药已达到神经鞘内。③脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。④局麻药易进入脑脊液作用加强。⑤硬膜外间隙溶剂减小。 6、肌松剂均难以通过胎盘。使用时应常规使用肌松监测。使用抗胆碱酯酶药时注射要慢，以免乙酰胆碱快速增多引起宫缩。 7、一些实验数据显示使用硝普钠会导致氰化物中毒，但临床使用是安全的，硝酸甘油也一样。 8、β阻滞剂长期使用会致宫内发育延缓，但短时或单次注射是安全的。大剂量使用艾司洛尔或其他β受体阻滞剂会引起胎儿心动过缓，但不因此而将孕妇列为禁用对象。 9、α激动剂，中毒剂量局麻药，大于2mg/kg的Ket均引起子宫肌张力增高，是子宫血管阻力增加，降低子宫胎盘灌注。 10、一般禁用苯肾和高浓度多巴胺。 11、高浓度和较长时间使用麻醉药可能会对胎儿会有不良影响。 12、吗啡可致胎鼠生长发育延缓，其他芬太尼、舒芬、阿芬均无致畸作用。 13、常规剂量诱导药如巴比妥类、Ket、苯二氮卓类均无致畸作用。 14、地西泮对人不是致畸因素。 15、利多卡因、普鲁卡因、布比卡因有可逆的细胞毒性，其中利多卡因已证明无形态和行为方面的致畸性。 16、临床常用的局麻药对人均无致畸性。但可卡因成瘾者对胎儿有不良结果：包括胎盘早剥、新生儿行为异常及泌尿生殖系和胃肠道先天性畸形。? 关于产科麻醉，如果是实行全麻，预防反流误吸是非常重要的，对于产妇行非产科手术也不例外。减少反流误吸危险的方法： ①减少摄入（术前适当禁食，必要时术前两小时给予适量清液）； ②促进胃排空（给予促胃动力药物，甲氧氯普胺）； ③降低胃容量及酸度（放置胃管、给予非颗粒性抗酸药， H2－受体阻滞剂、质子泵抑制剂）； ④气道管理和保护（环状软骨加压、气管导管气囊充气、食管－气管联合导管、密闭的喉罩气道）。 对于产妇行择期手术，究竟该禁食多长时间，这是一个矛盾： 多种生理解剖因素均会造成产妇的胃内压增高，食管下端括约肌张力下降，胃排空减慢，增加反流误吸机会，所以从这方面说来，产妇术