理性看待他汀的安全性.pptVIP

ATP III指南用药原则 治疗好处-风险平衡 (Risk-Benefit Considerations) 药物疗效-花费平衡 (Effectiveness-Cost Standards) 他汀类药物的益处 应用他汀类药物治疗每10万病人-年，可以防止器官损伤的事件数： 380例心肌梗塞或冠脉死亡 360例死亡 (全因死亡) 糖尿病患者中，410例心肌梗塞或冠脉死亡 糖尿病患者中，260例卒中 临床研究显示：在无临床动脉粥样硬化疾病的患者中（即一级预防），他汀类药物治疗3.9年可以减少1.6%的心肌梗塞或冠脉死亡的发生率 他汀类药物的风险 应用他汀类药物治疗每10万病人-年， 出现的器官损伤事件数： 横纹肌溶解: 3例 因横纹肌溶解而死亡：0.3例（i.e. 10%） 周围神经病变: 12 例 急性肝衰竭: ~1例 肾损伤: 没有证据 他汀类药物导致的器官损伤十分罕见 他汀的安全性与剂量之间的关系 肝酶升高 几乎每一种他汀类药物都能导致肝酶水平的升高1 他汀类药物常规剂量应用时，血清转氨酶升高超过正常范围上限3倍的发生率 0.1% - 2.0% 这种肝酶的升高与剂量相关 大多数患者肝功能异常是无症状的：无胆汁淤积、黄疸，或其他临床肝病的症状 通常在降低剂量后，可以恢复正常；而重新用药或改用其他他汀通常不会再发生 没有证据表明在有慢性肝酶升高的乙肝和丙肝患者中，他汀类药物会使患者的预后恶化2 治疗脂肪肝的患者的高脂血症，甚至可能改善肝酶的异常2 他汀诱导肝酶异常的原因 他汀相关肝酶异常的原因不明，常规剂量时发生率并不总是高于安慰剂组。 转氨酶升高可能为脂质下降(血液？肝细胞？)的药动学效应。 他汀引起肝酶升高的发生率 孤立性肝源性转氨酶升高≠肝脏损害 他汀相关转氨酶异常的处理 合并严重肝损伤和肝功能不全症象者 不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理 他汀所致无症状性孤立性转氨酶增高者 轻度增加，无需停药 半月内连续两次 3xULN，减量或换药 其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀 联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷 他汀相关肝酶异常的转归 易致肌病的情况 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、 烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大 他汀类药物治疗相关的肌病 他汀类药物治疗相关的肌病 肌痛 – 骨骼肌疼痛、烧灼感、或乏力 肌病 – 骨骼肌组织的异常状态，特征是肌痛和肌酸磷酸激酶（CK）超过10倍正常范围上限 肌炎(myositis)：肌肉疼痛、酸痛或无力症状伴有肌酸激酶的升高，通常可以大于正常值上限的10倍。很少发生于他汀单药治疗，多见于合并用药 骨骼肌溶解（rhabdomyolysis） – 一种急性的，可能会致命的，骨骼肌毁损性疾病，突出表现为肌红蛋白血症和肌红蛋白尿症 危险因素 CYP 450 介导的药物－药物相互作用 降脂治疗药物联合使用 他汀类药物肌病谱 他汀类药物与肌病可能的机制 胆固醇合成减少 肌细胞细胞膜通透性 的稳定性损伤 减少线粒体 ubiquinone (辅酶Q-10)  细胞能量生成障碍， 最终，细胞死亡 临床问题：如果他汀类药物导致辅酶Q-10 缺乏，那么服用他汀类药物的患者是否必须同时补充辅酶-10? 他汀类药物与辅酶Q-10:是否必须补充? 有报道，88例实体癌症患者接受辅酶Q-10补充后获益1 但在动物模型(兔)2和正常人(12例健康志愿者)3中未得证实 动物实验显示，辛伐他汀/普伐他汀均减少CoQ-10, 但是，线粒体功能维持正常 正常人中，普伐他汀/阿托伐他汀均未导致 CoQ-10的变化 肌病的发生与他汀的组织选择性相关 从对肾脏的影响来看，他汀的耐受性良好。 少数接受各种他汀类药物及安慰剂的患者中存在蛋白尿* 对接受他汀治疗的患者进行了全面的分析研究发现： 蛋白尿大多为肾小管源性 通常是短暂的，并在继续治疗的过程中恢复 并不预示着急性或进展性肾脏疾病 高度选择性阻断肾小管的 HMG-CoA 还原酶以及肾脏排泄的增加，导致了因他汀治疗引起的蛋白尿。 美国由于不良反应撤出市场的药物 Terfenadine特菲那丁 1998(13y) Mibefra