卫生福利部新营医院自费医疗项目成本分析表.DOC

醫院申請自費醫療項目成本分析表 單位：新台幣（元） ㄧ、項目名稱 二、預估收費金額（元） 三、健保費相近給付（點數） 四、目的（簡述） 五、成本分析 總計 元 （一）、人力成本: 元 名 稱 人數 處置費/ 技術費 合計 說明（計算方式） 醫師 護理師 （空白處請自行增列） 總計 （二）、衛材成本: 元 物品名稱 規格 進價 單價 數量 合計 總計 （三）、藥品成本: 元 藥品名稱 進價 單價 數量 合計 總計 （四）、儀器折舊費: 元 名稱 規格 年限 合計 說明 （五）、儀器維修費: 元 名稱 規格 年限 合計 說明 （六）、其他: 元 備註：空白處請依各收費項目需求自行填列，表格如不敷使用，亦請自行增列。 填表人（簽章）： 連絡電話： 日期： 年 月 日 其他同等級醫院收費-市場行情比較分析表 單位：新台幣（元） 醫院名稱 評鑑等級 連絡資料 成本分析 □醫學中心 □區域醫院 □地區醫院 □醫學中心 □區域醫院 □地區醫院 □醫學中心 □區域醫院 □地區醫院 □醫學中心 □區域醫院 □地區醫院 姓名： 電話： 姓名： 電話： 姓名： 電話： 姓名： 電話： （一）、人力成本 （二）、衛材成本 （三）、藥品成本 （四）、儀器折舊費 （五）、儀器維修費 （六）、其他 總 計 備註：如無法取得醫院該項收費之相關成本分析者，但總計欄仍請務必填寫。 填表人（簽章）： 連絡電話： 日期： 年 月 日 1 表一 表二