未转曲食品经营许可证变更申请书.DOC

NO: 《食品提曹许可证》蛮直申请书 申请人名称〈盖章草草克3董事): 申i茜盟主牌: 黠 盖在月 四 睁一国  1.申请人应当了解相关的法律法规，井确知其事有的扭 矛tl和应承担的义务。 2. 申请人应当如实市许可机关提交有关材料和反映真实 情况，并对申请材抖的真实性、有交史性、合法性焦黄。 3. 提交的申请材料罗证件复印件应当是原件，如需提交复印 件的，应当在复印件上挂明与原件一毁，井由申请人戒者指定 代表(委托代理人〉签字〈盖章〕。 4. 提交的申请材科、证件复印件应当使用制摇。 5圄填写申请书应当字荒草工整罗使南钢笔写克签字笔(蓝色或 者黑色〉。 6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内军事。 自古城据rP港口lK食品药品监督管理踊印制 主事瞌普 自盟 1.申请人名称应当与营业执黑上都性的名称一致。 2.撩杜告信F在 1-t码〈身静ìiE号码〉栏参黯营业执照填写杜会信用1-t码， 无社会信用代码的填写营业执眼号码:无营业执酷的机关、金、事业单位、 社会睦体以及其他缸织布L楠，事写姐忽iii机梅代码:个体经营者填写相关身赞 证件号码。 3. 填写住所、提营场月开时要具体表述所在校置，明确到门牌号、房间号， 住所应与营业拉照(!llt盟扭扭持证、相关身甜苦E 件〉内容一致。 ι 本申请书内斯称食品安全管理人员是指企业内部专飘琪兼职的食品 扇量安全负贵人。 5. 对于申请变更的璜目，申请人应在对应口中打..J，再按日在要求填草草 变更内容。 6. 变更能璀用在H哥:提营者名称、社会倍用代码(个体提营者为身捞 证号码〉、措定代表人(负责人〉、住所、主体业杏、经营事目、蛙营场 所的地址门牌号(型号际娃营路斯未改变〉、外进仓库地址等发生变化。 7.经营场断发生变化，应当重新申请食品经营许可。 陆申报资料 资料名称 l嗣《食品经营许可证》聋更申请书: 2. ((食品经营许可证》正本、副本: 3. 与变更食品提营许可事项有关的其他材料: 4噩噩托她?办理许可变更手矮的，费托代理人应当提供委挺书以及秉持代理人的 身甜证明: -2一 《食晶经营许可证》变更申请表 许可证编号 项目 申请人 名称 社会信用代 码(身份证 号码〉 住所 经营场所的 地址门牌号 原许可事项 申请变更为  1.口食品销售经营者 食品批发商口商场超市口食杂店口 便利店口食品贸易商口食品自动售货 销售商口网络食品销售商口冷冻〈藏〉 仓库食品销售商口其他口一一一- 2.口餐饮服务经营者 3.口单位食堂 口学校食堂托幼机构食堂口职工 1.口食品销售经营者 食品批发商口商场超市口食杂店口 便利店口食品贸易商口食品自动售货 销售商口网络食品销售商口冷冻〈藏〉 仓库食品销售商口其他口 2.口餐饮服务经营者 3. 口单位食堂 口学校食堂托幼机构食堂口职工 主体业态及| 食堂口工地食堂口其他食堂口食堂口工地食堂口其他食堂口经营形式 | 备注:备注:(1)是否同时通过网络经营z 口是，口否: 如开展网络经营，请填写 z 网站地 址z 并上传网站截图:如开展网络经营， 是否同时具有实体门店z 口是，口否。 (2) 经营场所是否在食品集中交易市 场内z 口是， 口否。 (3) 中央厨房口是， 口否。 (4)集体用餐配送单位口是口否。 (1)是否同时通过网络经营z 口是，口否: 如开展网络经营，请填写:网站地 址: 并上传网站截图:如开展网络经营， 是否同时具有实体门店z 口是，口否。 (2) 经营场所是否在食品集中交易市 场内z 口是， 口否。 (3) 中央厨房口是，口否。 (4)集体用餐配送单位口是口否。  1.口预包装食品销售 经营项目|口预包装食品(含冷藏冷冻食品〉销售 口预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 1.口预包装食品销售 口预包装食品(含冷藏冷冻食品〉销售 口预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 -3 一 经营项目  2.口散装食品销售 口散装食品〈含冷藏冷冻食品)销售 口散装食品〈不含冷藏冷冻食品〉销售 3.口特珠食品销售 口保健食品销售 口特殊医学用途配方食品销售 口婴幼儿配方乳粉销售 口其他婴幼儿配方食品销售 4.口其他类食品销售 5.口热食类食品制售 量，口冷食类食品制售 7.口生食类食品制售 8.口糕点类食品制售〈含禄花蛋糕口 不含棱花蛋糕口 9.口自制饮品制售(不含使用压力容器制作 饮品〉 10.口其他类食品制售 备注: 如申请预包装食品销售，是否含酒类销售: 口是，口否; 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售z  2.口散装食品销售 口散装食品(含冷藏冷冻食品〉销售 口散装食品(不含冷藏冷冻食品〉销售 3.口将珠食品销售 口保健食品销售 口特殊医学