危重病急救论理学.ppt

危重病急救论理学 上海瑞金医院急诊科 蒋 健 内容和原则 救命第一，限制伤残，解除病痛 尊重病人（代理人）自主性 无效性原则与合理使用医疗资源 重视中国传统文化与习俗的影响 救死扶伤 救命第一 中国执业医师法： “医师应具备良好的职业道德，‥‥‥，神圣职责” “对急救患者‥‥‥，不得拒绝急救处置” 救命第一，限制伤残，解除病痛 病人自主性 生存权利，自主性受伦理与法律尊重 有权了解：病情确切信息和预后 医疗干预的性质、风险与效益 有选择与决定权 怎样告病危 不能仅限于向家属发出病危通知，告病危不是医务人员自我保护，是对病家自主权的尊重。 告病危要做到三点要求 1.病情确切信息及预后评估 2.医疗干预的性质、风险与得益 3.病家有选择权与决定权 DNAR( Do not Attempt Resuscitation)不予复苏 病人（代理人）立有DNAR书面遗嘱 不可逆死亡：如尸僵、断颈、尸腐、尸斑 生命功能不可逆，给予强有力治疗，仍然无效 DNAR不排除输液营养、氧气、止痛、抗心律失常、升压药等 无效性原则 医疗措施不能延长生命期限，也不能提高生存质量，终止急救治疗是科学而理智的选择 对生存机会渺茫的濒死病例，告病危、急救治疗极高死亡率及沉重经济负担，尊重病家选择 避免减少ICU支持下存活的假象与医疗资源浪费 终止生命支持 缺血－缺氧性昏迷，多中心研究Meta分析下列三项结果表明预后不良： 1.第三天后无对光反应 2.第三天后对疼痛刺激无反应 3.昏迷72小时后常温下中枢神经躯体诱发电位刺激双侧皮质无反应 不可治疾病终末期 不论有无反应均应得到医治 提供治疗目的：减少疼痛、呼吸困难、谵妄、抽搐、其它并发症带来的痛苦 逐渐加大麻醉与镇静药物剂量减轻痛苦症状，甚至可导致寿命缩短，伦理上可以接受 脑死亡诊断处理 迄今国内未公布脑死亡诊断处理常规或指南 脑死亡诊断标准国内外专家早有共识，不是学术问题，主要涉及立法 一线医师迫切需要脑死亡诊断标准或指南，卫生行政领导应尽早对脑死亡立法 急救伦理学要结合国情 中国传统文化影响深远，历来崇尚孝道，对不可逆病程晚期或已经死亡，家属仍不同意终止抢救，尤其是猝死，家属无思想准备，难以接受。 终止复苏后生命支持宜慎重，应耐心与家属沟通，避免操之过急 * * * *