妇产科专业质控中心督查内容与要求评分表.DOC

江苏省妇产科专业质控中心督查内容与要求评分表（2017） 医院名称： 年 月 日 项目 督查内容和要求 检查方式与评分标准 标准分 扣分依据 得分 一、 科 室 设 置 10 分 1-1科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。 1-1-1专科设置符合三级医院标准； 1-1-2开放床位数符合三级医院相关标准，妇幼保健院总床位≥300张，其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例≥85%； 1-1-3设立专科门诊，并有普通产科、高危妊娠、 等门诊。 现场查看，查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。 无专科设置扣1分； 要点2一项不符合扣1分； 要点3做不到扣1分。 6 　 1-2诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定设置标准。 查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。 4 　　 二、 人 员 配 备 10 分 2-1人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 2-1-1 卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1； 2-1-2 病房护士与开放床位之比不低于0.4∶1； 2-1-3 新生儿医师人数与床位之比不低于0.3：1； 2-1-4 新生儿护士人数与床位之比不低于0.6：1。 查阅人员花名册等相关资料。 一项不符合扣1分。 4 　 2-2梯队结构合理，资质及诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 2-2-1科主任、学科带头人、护士长资质符合相关标准要求； 2-2-2 助产及计划生育相关人员资质符合要求，所有人员有上岗资质 2-2-3 职称、学历、年龄结构合理，符合相关标准要求。 查阅相关卫技人员的资格证书、执业证书、职称证书等相关资料。 一项不符合扣2分。 6 三、 科 室 管 理 20 分 3-1科室管理科学规范，运行顺畅有效。 3-1-1制定科室年度工作计划并实施； 3-1-2建立健全科室各项规章制度、操作规范和人员职责并落实； 3-1-3首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度等核心制度执行、落实到位，并有督查机制； 3-1-4患者满意率≥90%。 查阅相关资料， 现场考核3名医师和护士对相关制度、职责、规范和应急处置流程的知晓程度，并酌情评分。 要点1、2、4一项未做到扣1分，一项执行、落实不好扣0.5分。 要点3未做到扣3分，一项执行、落实不好扣1分。 6 　 3-2 科室质控工作管理有序。 3-2-1制定科室质量与安全管理工作计划并实施； 3-2-2建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实； 3-2-3科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力； 3-2-4科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。 查阅相关资料。 缺一项扣1分，一项执行不好扣0.5分。　 　4 　 　 3-3质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。 3-3-1有报送质控信息的制度与流程； 3-3-2按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信息报送工作； 3-3-3有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施；3-3-4落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制； 3-3-5有对质控反馈信息整改措施。 查阅相关资料； 现场询问质控信息员相关质控信息采集和数据分析情况。 一项做不到扣2分，一项执行不好扣1分。 　10 　 　 四、 技 术 技 能 60 分 4-1独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目，疗效良好。 4-1-1平均住院日≤12天，床位使用率≤93%； 4-1-2 能开展妊娠及分娩并发症、妊娠合并内外科疾病、子宫全切术等相关技术； 4-1-3 一、二、三类医疗技术实行分级分类管理；严格执行医疗技术临床应用能力准入相关制度，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术； 4-1-4 合理规范使用与管理抗菌药物。抗菌药物作用实行三级管理，使用率和使用强度控制在合理范围，符合相关规定； 4-1-5 病历书写规范，定期监控管理，记录完整，甲级病历率≥90%，无丙级病历； 4-1-6 相关工作效率、质量、费用指标符合相关标准。 查阅相关资料及相关技术的住院病历5份；现场询问相关技术参与医师，了解相关技术开展情况。 要点1一项做不到扣1分，一项执行不好扣0.5分； 要点2少一项扣1分； 要点3一项做不到扣1分，一项执行不好扣0.5分； 要点4一项做不到