妇科腹腔镜手术的麻醉管理进展-应用昆虫学报.DOC

修改内容1.“推荐气腹时腹内压控制在12mmHg以下”出自Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, et al. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig Surg 2004; 21(2): 95- 105. 2.“与平卧位相比，头低脚高位患者更容易发生血流动力学紊乱”，改为与平卧位相比，头低脚高位患者由于回心血量增加心脏负荷加重因此更易发生血流动力学紊乱3.“对呼吸的影响。 4.肌松监测中Sugammadex的问世,不少研究表明，深度的肌松阻滞可以为腹腔镜手术创造更佳的视野暴露条件，有利于手术医生的操作，并避免高气腹压力对患者带来的不利影响[11]。Sugammadex是一种新型选择性的非去极化肌松药拮抗剂，能选择性的与甾体类肌松药罗库溴铵及维库溴铵结合，将肌松药包裹住，使神经肌接头处的肌松药浓度降低，从而逆转神经肌肉功能的阻滞”删除。 5.删除“残余肌松诊断标准经历了3个时期：根据临床症状体征判断……”这段6.删除体温监测这段7.其他：1.5中“较开腹手术比较”,2.中“进行动脉置管穿刺”，进行动脉置管。 王婷婷 黄绍强 妇科腹腔镜手术因创伤小、恢复快、腹部美观等优点已广泛应用于妇科疾病的诊断和治疗，然而CO2气腹及头低脚高体位的实施，对患者心血管、呼吸、神经及免疫系统、腹内器官、眼内压等的影响较大。因此，如何进行有效的麻醉管理和监测，提高麻醉安全性，减少和避免腹腔镜手术对机体造成的不良反应，是麻醉医生不断探索的课题。本文就妇科腹腔镜手术麻醉管理中的新进展和趋势做一综述。 1. 术中病理生理变化及麻醉的影响 1.1 对心血管系统的影响 腹腔镜手术引起心血管变化的主要因素有气腹的建立、CO2气体的吸收、病人的血管容量、通气方法、麻醉药的使用。其中最能影响心血管功能的是腹内压和患者体位的改变。当腹内压超过15mmHg时,下腔静脉连同周围的侧枝血管受压，静脉回流减少，引起心输出量降低和低血压的产生。因此推荐气腹时腹内压控制在12mmHg以下,将持续的器官功能异常降到最低[1]。与平卧位相比，头低脚高位患者由于回心血量增加，心脏负荷加重，因此更易发生血流动力学紊乱。 1.2 对呼吸系统的影响 气腹时腹内压增高降低机械通气肺顺应性，增加气道压力，影响通气功能，特别是有广泛肺部疾病的患者，可能导致气胸、纵膈积气的产生[2]。头低脚高位会进一步加重气腹对呼吸功能的影响。 1.3 对神经系统的影响 妇科腹腔镜手术气腹和头低位会导致颅内压增高，大脑灌注压降低，不同的麻醉药物会不会对此产生不同的影响？众所周知，大部分静脉麻醉药、镇痛药和镇静药可降低脑血流量和脑代谢率，相反，所有的挥发性麻醉药会导致剂量依赖性的脑血管扩张。有研究比较了七氟醚和异丙酚均复合瑞芬太尼麻醉下妇科腹腔镜手术患者的脑血流量（CBF）和颅内压（ICP），发现与七氟醚复合麻醉相比，异丙酚复合麻醉下妇科腹腔镜手术患者麻醉诱导后CBF和ICP明显降低；但气腹后两组的CBF和ICP均升高，组间没有差异，这提示气腹和体位对ICP的影响要远大于麻醉药物对ICP的影响[3]。所以，对于有颅内合并症的患者，应避免行腹腔镜手术。 1.4 对腹内器官的影响 腹内压增高机械性压迫毛细血管床，降低内脏微循环，可能会影响氧传递到腹内器官。在气腹时，肠系膜上动脉、肝门静脉、肾血流量均发生减少。CO2气腹对肾功能的影响表现为尿量减少、肾小球滤过率(GFR)下降、血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)升高等。 1.5 对免疫功能的影响 近年来，气腹对免疫功能的影响受到广泛的关注。对于腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术的病人，与开腹手术比较，术后1、3、7d的血清IL-1?、IL-8、IL-10、CRP、TNF-α及IFN-γ水平均显著降低,说明其对患者的不良影响较小[4]。然而，CO2气腹对肿瘤细胞的生长和转移的影响还存在分歧。动物实验发现，CO2气腹相对于开腹手术，术后腹腔内肿瘤灶的数目更多，体积更大，腹腔内种植率上升[5]。原因可能由于CO2气腹会引起细胞内酸化，巨噬细胞释放TNF-α减少，细胞免疫功能改变，防御机能下降所导致。而一些随机对照研究却认为，腹腔镜和开腹手术比较，CO2气腹并不会增强肿瘤的生长和代谢[6]，另外，在内膜癌侵袭和转移过程中起关键作用的分子如基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、P-选择素（P-selectin）、血管内皮生长因子（VEGF）和CD44v6蛋白表达比较无统计学差异[7]。因此，CO2气腹是否促进肿瘤的生长和转移仍有待进一步研究。 1.6 对眼内压的影响 人工气腹时腹内压升高导致膈肌上抬，影响肺通气使胸内压上升，膈肌压力亦会传导至心包膜使心脏充盈