苏州大学伦理审查申请表.DOC

伦理审查所需的材料信息 尊敬的项目负责人： 请根据你的项目研究特性，尽可能多地提供以下伦理审查所需的信息： （1）伦理审查申请书（含所递交文件清单); （2）研究者履历表。 材料准备齐全后，请发给伦理委员会(电子邮箱：ethics@suda.edu.cn)。谢谢！若有问题请随时跟我们联系！ 祝好！ 苏州大学伦理委员会 苏州大学伦理审查申请表 编号No. IACUC- 申请日期 Date 年 月 日 课题名称Protocol Title 项目来源 Fund Source 拟实验时间 Period of Protocol 动物种系 Species or Strains 动物数量Quantity 只 申请人姓名 Applicant 职称/学位Title/Degree 电话 Tel 院系(部门) Department 邮箱Email 课题负责人Principle Investigator 职称/学位Title/Degree 电话Tel 院系(部门) Department 邮箱Email 注:以上内容需双语填写。 课题执行人 职称/学位 动物实验 资格证书编号 电话 邮箱 本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）： 主要参考文献 1、 2、 3、 本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明： 拟使用的动物信息 来 源 □苏州大学实验动物中心 □ 其它（具体说明） 质量合格证： □ 有□ 无 品种/品系： 等级：□ 普通□ 清洁 □ SPF□ 无菌 数量：♀ 只，♂ 只 体重： （Kg/g） 月龄： M 拟用饲养设施 地点：苏州大学实验动物中心 □其它 ：设施名称 许可证号 设 施： □屏障设施 □普通设施 □其他（请填写具体设施类型）_______________ 拟开展动物实验信息1 主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）： 主要观察指标： 预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）： 动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？ 动物实验终结标准？ 如何处死动物？  拟开展动物实验信息2 实验动物尸体处理： 临时存放实验动物中心东校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理临时存放实验动物中心北校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理 ： 减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）： 是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、化学毒、其他）：□ 否 □ 是，请说明： 如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)： 备注（）： 声 明 本人将自觉遵守实验动物伦理原则，同意接受委员会的监督与检查。（请书面抄写声明内容： _____ ______________ 。 声明人：课题负责人（签章） 年 月 日 课题执行人（签章） 年 月 日  填表说明： 1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。 2、申请表（包括必要的审查资料）电子版发送到xswyh@suda.edu.cn。要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。 3、需在外单位完成课题的，请同时填写校外实验动物设施使用证明。 4、凡项目资金来源不确定、课题执行人无动物实验资格证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，