消化道出血徐昌隆.pptVIP

食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒径动脉综合症 毕II式术后出血 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血：多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 血便：颜色取决于出血速度和肠蠕动快慢 失血性外周循环衰竭 程度随出血量和速度而异 出血早期/少量：可无症状 中等量：头晕、心慌、乏力 中等量以上：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促 老年人死亡率高 发热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 血象 失血性贫血： 出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血，24-72达高峰。 正细胞正色素性贫血 网织红细胞：出血24小时内升高，4-7天达高峰。如持续升高，提示出血未停止 白细胞：出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,一般≤40mg/dl 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 诊断与鉴别诊断 上消化道出血诊断的确立： 注意：上消化道出血的早期识别 是否是真性消化道出血 是否是上消化道出血 出血严重程度（出血量）的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的诊断 失血量估计 出血量 症状 血压 脉率 血色素 400ml 无症状 无变化 稍快 100次/分 不降低 500-1000ml 头昏、心慌、乏力 降低 100次/分 70-100g/L 1000ml 休克 90mmHg 120次/分 70g/L 出血是否停止的判断 反复呕血或黑便次数增多 周围循环衰竭经充分补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高 出血病因和部位的诊断 病史与体征 实验室检查 内窥镜检查:胃镜是病因诊断首选的方法 急诊胃镜 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 吞线试验 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查 Du 食管静脉曲张 胃癌 治 疗 一般急救措施 卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 禁食 消化道出血 gastrointestinal hemmorrhage 温州医科大学附属第二医院消化内科 徐昌隆 消化道出血： 1.上消化道出血，食管入口--屈氏韧带： 2.中消化道出血，屈氏韧带--回肠末端：肠血管畸形，CD，肠憩室，肿瘤，缺血性肠病 3.下消化道出血，回肠末端--肛门：痔、肛裂，肠息肉，肿瘤，UC，缺血性肠病，感染性肠病 4.全身疾病，血管性，血液性 上消化道出血： 定义：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围 特征性临床表现：呕血和/或黑粪 上消化道大出血：指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 部位与范围 常见病因 消化性溃疡：是最常见的病因，占30～40%； 急性胃黏膜病变：占22%～30%； 食管胃底静脉曲张破裂：占20%； 胃癌； 一、上胃肠道疾病 食管疾病：各种食管炎、食管Ca、食管溃疡、食管损伤（包括各种物理和化学损伤） 胃十二指肠疾病：溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃血管异常、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围Ca）、胃黏膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转、膈裂孔疝、胃术后改变、其他病变。 食管胃底曲张静脉破裂 门脉高压性胃病 二、门静脉高压 三、上消化道邻近器官或组织疾病： 胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管Ca、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝Ca、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺Ca、急性胰腺炎并发脓肿破裂。 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂。 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、系统性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化等。 血液病：血友病、ITP、 白血病、DIC等。 尿毒症： 结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE或其他的血管炎。 急性感染：流行性出血热、钩体病等。 应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂